Pólipos Gastrointestinais: Polipose Juvenil (JP)

Você tem certeza que seu paciente tem Polipose Juvenil (JP)? Quais são os resultados típicos para esta doença?

Polipose Juvenil é uma condição autossômica rara e dominante caracterizada por múltiplos pólipos juvenis principalmente no colorectum, mas também pode ser encontrada em todo o trato gastrointestinal superior. O diagnóstico de JP pode ser desafiador por causa da sobreposição com outras síndromes de polipose hamartomatosa. O termo “juvenil” refere-se ao tipo de pólipos e não à idade de aparecimento dos pólipos. Pacientes com JP têm um risco aumentado de desenvolver câncer colorretal.

Um sangramento retal sem pâncreas que se apresenta na primeira década de vida é a apresentação mais comum de JP. A anemia pode estar presente. Os pólipos são mais frequentemente encontrados no colorectum, mas podem desenvolver-se no estômago e intestino delgado. Os pacientes podem se apresentar com sangue e muco passados retalmente, tornando importante a diferenciação de uma condição inflamatória como infecção ou doença inflamatória intestinal.

É importante fazer uma história familiar. A presença de câncer colorretal de início precoce ou história de pólipos em parentes levanta a possibilidade de uma síndrome de polipose hereditária. Um pólipo juvenil pode prolapso através do reto. Um paciente pode ser referido como um “prolapso rectal”. Pode ser útil pedir aos pais que tirem uma fotografia do prolapso para ajudar a diferenciar estas condições. Os pólipos de JP geralmente aparecem na terceira década.

Uma síndrome combinada de pólipos juvenis e telangiectasia hemorrágica hereditária (HHT) tem sido relatada recentemente. As características da HHT incluem telangiectasias de pele e mucosas, malformações arteriovenosas pulmonares, cerebrais e hepáticas. Os pacientes com HHT frequentemente têm um histórico de epistaxe recorrente.

É importante fazer a distinção de que um pólipo juvenil solitário muito provavelmente não aumenta o risco de câncer colorretal. Em contraste, os pacientes com múltiplos pólipos juvenis têm um risco significativamente aumentado de malignidade. Pacientes com JP requerem vigilância do câncer ao longo da vida.

Raramente lactentes podem apresentar diarréia, sangramento retal e enteropatia por perda de proteínas devido a uma extensa carga de polipose secundária à polipose juvenil.

Patientes com JP têm sido relatados com outras características morfológicas, como baqueteamento digital, doença cardíaca congênita, lábio leporino ou palatino fendido e alopecia. Esses fenótipos provavelmente representam um espectro de mutações subjacentes não identificadas/caracterizadas atualmente.

Diagnóstico de polipose juvenil

Recomenda-se uma colonoscopia no início dos sintomas ou no início da adolescência se houver história familiar de JP.

O número de pólipos necessários para classificar um paciente com JP tem sido debatido. A maioria dos especialistas aceita os seguintes critérios clínicos para classificar um paciente com JP. Pelo menos um dos seguintes:

1. Cinco ou mais pólipos juvenis no colorectum

2. pólipos juvenis em todo o trato gastrointestinal

3. qualquer número de pólipos juvenis com história familiar de pólipos juvenis

Em pacientes pediátricos jovens com dois ou três pólipos juvenis que atualmente podem não preencher os critérios diagnósticos para JP, sugere-se um acompanhamento próximo. Estes pacientes podem estar desenvolvendo JP e somente a reavaliação determinará o fenótipo final.

A maioria dos pólipos juvenis pode ser removida com segurança por endoscopia usando polipectomia de laço.

A revisão histológica pelo patologista é imperativa para fazer o diagnóstico. Muitas vezes é útil discutir possíveis casos de JP com o patologista, pois a interpretação da histologia pode ser desafiadora.

Patologia dos pólipos

O termo jovem refere-se ao tipo de pólipo e não à idade de início dos pólipos.

Pólipos juvenis têm uma superfície lisa, são frequentemente cobertos por exsudato e podem ser sésseis ou pedunculados. O tamanho varia de alguns milímetros até 5 centímetros. Histologicamente os pólipos juvenis apresentam uma expansão da lâmina propria, com quistos dilatados preenchidos com mucina. Existe frequentemente um infiltrado inflamatório proeminente.

Que outra doença/condição partilha alguns destes sintomas?

Os pólipos juvenis solitários são uma causa frequente de hemorragia gastrointestinal em crianças. Não há evidências fortes que sustentem um risco aumentado de câncer gastrointestinal em crianças com um pólipo juvenil solitário.

Se uma criança tem dois ou três pólipos juvenis, isso aumenta a possibilidade de polipose juvenil.

A avaliação clínica cuidadosa, incluindo o exame da pele do paciente e a revisão da patologia do pólipo geralmente torna possível o diagnóstico específico da síndrome de polipose. Por vezes, em crianças quando o fenótipo não está completamente desenvolvido, pode demorar mais tempo a caracterizar a condição subjacente. A identificação de uma mutação específica confirma o diagnóstico. Infelizmente resultados genéticos não-informativos não excluem uma mutação subjacente e/ou predisposição para câncer gastrointestinal.

Pólipos juvenis podem causar desafios na avaliação de pacientes com pólipos. O diagnóstico de JP pode ser difícil devido à sobreposição fenotípica com outras síndromes de polipose hamartomatosa. Pacientes com síndrome de Peutz-Jegher (ver seção de PJS) podem desenvolver pequenos pólipos gástricos ou colônicos sem a clássica histologia do músculo liso e parecer mais juvenil.

Pólipos encontrados na síndrome de Cowden consistem em uma variedade de tipos de pólipos, incluindo pólipos juvenis (mais comumente), lipomas, inflamatórios e ganglioneuromas. Não existem características patológicas distintivas nos pólipos juvenis vistos em JP ou na síndrome de Cowden. Além disso, os pólipos encontrados na síndrome de Cronkite-Canada podem ser difíceis de distinguir dos pólipos em JP. A avaliação clínica é importante para distinguir estas síndromes de polipose. A marca registrada da síndrome de Cowden são os trichilemmomas faciais múltiplos mais comumente encontrados adjacentes à boca, nariz e olhos.

O que causou o desenvolvimento desta doença neste momento?

JP é uma condição genética. Dentro dos membros da família que carregam a mesma mutação, a expressão da doença pode ser variável. Pode haver outras mutações ou fatores ambientais que afetam a expressão fenotípica das síndromes de polipose.

Que estudos laboratoriais você deve solicitar para ajudar a confirmar o diagnóstico? Como você deve interpretar os resultados?

Um hemograma completo é feito para triagem de anemia por deficiência de ferro. A proteína total sérica e a albumina podem ser indicadas se houver suspeita de perda de enteropatia em um bebê.

Os estudos de imagem seriam úteis? Se sim, quais?

Uma série de intestino delgado foi recomendada no passado para avaliar o intestino delgado para pólipos. A sensibilidade de uma série de intestino delgado é baixa e tem a desvantagem de expor o paciente à radiação. A enteroscopia em cápsula de vídeo (VCE) e a enterscópia por ressonância magnética (MRE) serão provavelmente os estudos de imagem de escolha para avaliar o intestino delgado. A sensibilidade em ambos os estudos parece ser superior a uma série de intestino delgado e tem o benefício de evitar a radiação ionizante. Estudos prospectivos de VCE e EMA envolvendo pacientes pediátricos com síndromes de polipose estão em andamento.

Se você for capaz de confirmar que o paciente tem Polipose Juvenil, que tratamento deve ser iniciado?

O manejo clínico consiste principalmente na prevenção de complicações malignas. A maioria dos pólipos juvenis pode ser removida endoscopicamente.

A colonoscopia de vigilância periódica deve começar com o início dos sintomas ou no início da adolescência, se houver um histórico familiar de JP. O intervalo entre as colonoscopias é determinado pelo número de pólipos. Geralmente uma colonoscopia pelo menos a cada 3 anos é indicada uma vez que a vigilância tenha começado. A endoscopia superior para pólipos gástricos e duodenais deve começar no início da adolescência.

Colectomia pode ser considerada se os pólipos forem muito difíceis de controlar endoscopicamente ou se ocorrer displasia. Se a displasia está presente, a polipose é incontrolável por endoscopia, ou a vigilância não é viável, então o clínico deve ter um limiar baixo para recomendar a colectomia. As opções cirúrgicas incluem colectomia subtotal com anastomose ileorectal, ou proctocolectomia total com bolsa.

O fenótipo JP extremamente raro associado à enteropatia por perda de proteínas na infância pode ser uma situação muito desafiadora. A avaliação da extensão da polipose é importante. A intervenção cirúrgica é frequentemente necessária.

Quais são os possíveis resultados da Polipose Juvenil?

Risco de câncer em JP

Como visto em outras síndromes hereditárias de neoplasia colorretal o risco aumentado de câncer colorretal (CRC) está associado com o início precoce do câncer. A idade média ao diagnóstico de CRC está na terceira ou quarta década na maioria dos estudos de pacientes com JP. CRC em JP tem sido relatado durante a adolescência.

Há um aumento acentuado do risco de CRC em JP. O grupo de Hopkin realizou uma análise pessoa-ano comparando as taxas de incidência de CRC em pacientes com JP com a população em geral. O risco de câncer colorretal ao longo da vida foi calculado em 39%. O RR (IC 95%) de CRC foi de 34,0 (14,4 a 65,7).

Outras neoplasias malignas incluindo câncer gástrico, intestino delgado e pancreático foram relatadas em JP. A frequência parece ser muito menor do que o risco de câncer colorretal. Nenhuma estimativa formal de risco está atualmente disponível.

O que causa esta doença e com que freqüência ela é?

JP é uma condição autossômica dominante. A incidência é de aproximadamente 1 em cada 100 000 indivíduos. Os pólipos juvenis isolados ocorrem em 2% das crianças. Dependendo da série relatada entre 30 a 50% dos pacientes que atendem aos critérios clínicos de JP têm uma mutação identificada.

Genética de JP

Como mencionado acima, entre 30 a 50% dos pacientes com JP têm uma mutação identificada. Anteriormente alguns centros não recomendavam genotipagem para pacientes com JP argumentando que a frequência de identificação de uma mutação era baixa. Existem duas razões para apoiar a genotipagem em JP. A primeira razão é se uma mutação é identificada em uma sonda e outros membros da família em risco podem ser testados com precisão próxima de 100%. Em segundo lugar, a recente descoberta de que um subgrupo de pacientes com JP pode ter uma síndrome tratável-HHT suporta a identificação de pacientes com JP em risco.

Sobre metade dos pacientes com JP e uma mutação identificada tem uma mutação no gene SMAD4 no cromossomo 18. A literatura recente tem relatado que pacientes JP com mutações SMAD4 têm um risco muito alto de ter a síndrome combinada JP-HHT e, portanto, têm o risco de câncer JP, mas estão em risco de complicações de HHT. Classificar um paciente com HHT pode ser um desafio e pode exigir inúmeras investigações. Portanto, saber quais pacientes com JP estão em risco de HHT por genótipo é importante para que os pacientes possam ser avaliados por especialistas em HHT. Mutações do receptor de proteína morfogenética óssea 1A (BMPR1A) são encontradas em cerca de 1/3 dos pacientes JP com uma mutação encontrada. Testes genéticos comerciais estão disponíveis para JP.

Como a Polipose Juvenil pode ser prevenida?

Incluir o aconselhamento genético é importante. Atualmente não foram comprovados agentes quimiopreventivos em JP.

Qual é a evidência?

“Risco de câncer colorretal na polipose juvenil”. Gut. vol. 56. 2007. pp. 965-967. (Fornece taxas de câncer e resultados em uma grande coorte de JP.)

“Síndrome de Polipose Juvenil”. Mundo J Gastroenterol. vol. 17. 2011. pp. 4839-44. (Uma valiosa revisão de JP.)