Patência do Enxerto de Veia Safena

A veia safena foi o conduto utilizado na primeira série de cirurgia coronariana e, com exceção da revascularização da artéria coronária descendente anterior esquerda, continua sendo o conduto mais utilizado.1 Há várias razões para isso. Primeiro, devido ao seu diâmetro e características da parede relativamente grandes, é tecnicamente fácil de usar; segundo, é abundante e, portanto, pode ser usado para realizar múltiplos enxertos; terceiro, é longo e pode alcançar qualquer artéria coronária; e quarto, é facilmente colhido. No entanto, sua durabilidade e longevidade não são ideais. Um ano após a cirurgia coronariana, 10% a 20% dos enxertos de veia safena falham.2-4 De 1 a 5 anos, 5% a 10% adicionais falham, e de 6 a 10 anos, 20% a 25% adicionais falham.5 Aos 10 anos, apenas cerca da metade dos enxertos de veia safena está patente e, destes, apenas metade está livre de arteriosclerose angiográfica.6

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Falha do enxerto de veia safena durante o primeiro ano de cirurgia é devido a erros técnicos, trombose e hiperplasia intimal. Todos os enxertos de veia safena apresentam danos endoteliais durante a colheita e exposição inicial à pressão arterial. Essa lesão intimal leva à aderência plaquetária que pode resultar em trombose do enxerto e oclusão aguda. A aderência plaquetária à superfície intimal é também o evento inicial no desenvolvimento da hiperplasia intimal. Após aderirem à íntima, as plaquetas liberam proteínas mitogênicas, estimulando a migração das células musculares lisas, resultando em proliferação intimal e hiperplasia.7-11 Após um ano da cirurgia, a arteriosclerose é responsável por mais falência do enxerto de veia safena.12,13 Trombos murais e hiperplasia intimal são os estágios iniciais da arteriosclerose de enxerto venoso.4,12 Com o tempo, os lipídios se incorporam nessas áreas de hiperplasia intimal, resultando em placa arterosclerótica e eventual estenose ou oclusão do enxerto.8,13-15

Estudo

Na edição atual da Circulação, Mehta e colegas compararam a insuficiência de enxerto de veia safena de 1 ano (definida como ≥75% estenose angiográfica ou oclusão) e eventos clínicos de 5 anos (composto de morte, infarto do miocárdio, ou revascularização repetida) entre os pacientes do Projeto de Engenharia de Enxerto Ex-Vivo Veicular via Transfecção (PREVENT) IV que receberam enxertos de veia safena com anastomoses distais simples ou múltiplas durante a cirurgia de revascularização do miocárdio.16 Os principais achados foram (1) enxertos de veia safena com múltiplas anastomoses distais com maior probabilidade de falha em 1 ano e (2) a taxa de eventos clínicos de 5 anos foi maior em pacientes que receberam enxertos de veia safena com múltiplas anastomoses distais. Os autores concluem que, sempre que possível, os enxertos de veia safena devem ser realizados com anastomoses distais únicas.

Este estudo tem vários pontos fortes. Primeiro, a angiografia foi realizada sistematicamente, independente do estado clínico. A maioria dos estudos comparando a patência da revascularização do miocárdio é observacional e oportunista.2,17 Os dados de patência dos enxertos destes estudos são obtidos de pacientes submetidos à angiografia para indicações clínicas, geralmente isquemia recorrente. Isto diminuirá as taxas de patência dos enxertos. Em segundo lugar, o estudo foi um grande estudo multicêntrico, com dados de enxertos de >107 US sites. A maioria dos relatórios de patência de enxertos é obtida a partir de estudos pequenos, de um único centro. Terceiro, um grande número de pacientes retornou para a angiografia entre 12 e 18 meses; e quarto, uma alta proporção de pacientes que foram agendados para a angiografia de acompanhamento realmente retornou para ela.

Os achados deste estudo fazem sentido cirúrgico. A falha técnica é uma causa conhecida de falha precoce da ponte de safena, e enxertos de veia safena com múltiplas anastomoses distais apresentam mais oportunidades para desventura técnica. Cada anastomose deve ser feita perfeitamente, e o comprimento e a localização do enxerto de veia safena entre cada anastomose distal deve ser estimado corretamente para evitar a falha do enxerto. Obter este comprimento e mentir corretamente pode ser difícil devido a mudanças no tamanho do coração e no comprimento do enxerto de veia safena. Durante a cirurgia de parada circulatória, o coração está flácido e vazio para a construção das anastomoses distais. A veia também é despressurizada e contraída. Após ser desmamado da circulação extracorpórea, o coração cheio aumenta de tamanho e o comprimento do enxerto de safena pressurizado aumenta. Estas alterações devem ser levadas em conta para evitar a dobra (se o enxerto for muito longo) ou achatamento (se o enxerto for muito curto) do enxerto de veia safena. Embora a correção do comprimento do enxerto para enxertos de veia safena com anastomoses simples também seja crítica, o comprimento relativamente longo do enxerto entre as anastomoses proximais da aorta e as anastomoses coronárias distais permite uma maior margem de erro no comprimento antes da dobra ou achatamento do enxerto. As distâncias mais curtas entre as anastomoses distais em enxertos de veia safena com múltiplas anastomoses distais resultam em muito menos tolerância a erros na estimativa do comprimento do enxerto.

Também é consistente que a taxa de eventos clínicos de morte, infarto do miocárdio ou revascularização repetida foi maior em pacientes com enxertos de veia safena com múltiplas anastomoses distais. A eficácia da cirurgia de revascularização miocárdica está diretamente relacionada à patência do enxerto.3 Como a falência do enxerto foi maior nos enxertos de veia safena com múltiplas anastomoses distais, espera-se que os resultados clínicos sejam piores em pacientes com enxertos de veia safena com múltiplas anastomoses distais.

Este estudo também apresenta várias fraquezas. Embora os resultados angiográficos e clínicos provenham de pacientes inscritos no estudo PREVENT IV randomizado, este subestudo é observacional. A decisão se um único enxerto de veia safena foi usado para revascularizar uma artéria coronária ou múltiplas artérias coronárias foi deixada a critério do cirurgião. Os pacientes não foram designados aleatoriamente para receber enxertos de veia safena com anastomoses distais simples ou múltiplas. Uma análise multivariada limitada foi usada para explicar diferenças nos fatores dos pacientes que podem ter sido responsáveis por diferenças nos dois grupos; entretanto, muitos fatores são difíceis de ajustar e alguns provavelmente influenciariam a decisão do cirurgião em realizar anastomoses distais únicas ou múltiplas com um único enxerto de veia safena.

Duas situações em que enxertos de veia safena única são preferencialmente utilizados com múltiplas anastomoses distais são quando há limitação da veia safena e quando há alvos distais da artéria coronária pobres. A veia safena é frequentemente limitada e de má qualidade em pacientes com grandes varizes ou pequenas veias safenas esclerosadas. Nestes pacientes, embora a maioria das suas veias não seja adequada, é possível encontrar segmentos que são utilizáveis. Nessas situações, pode ser necessário realizar múltiplas anastomoses distais com os melhores segmentos de veia safena. Embora esta veia seja utilizável, muitas vezes não é a ideal. Estas veias menos que ideais são propensas à falência do enxerto, e esta prática seria tendenciosa contra a patência dos enxertos de veia safena com múltiplas anastomoses distais.

Simplesmente, quando as artérias coronárias são pequenas e com pouco escoamento, para melhorar a patência do enxerto um cirurgião realizará preferencialmente múltiplas anastomoses distais com um único enxerto. Acredita-se que, ao sequenciar múltiplas artérias coronárias pequenas com escoamento deficiente, o fluxo sanguíneo do enxerto de bypass pode ser maximizado, resultando em um enxerto de bypass que é mais provável que os enxertos individuais permaneçam abertos. Isto também seria um viés contra enxertos de veia safena com múltiplas anastomoses distais, pois os enxertos de bypass para artérias coronárias com escoamento deficiente têm menor patência.

Mehta e colegas fizeram ajustes para o vaso alvo e qualidade do enxerto na análise e relataram achados similares nos 2 grupos. Entretanto, o viés cirúrgico do uso de enxertos seqüenciais quando o conduto é limitado e os alvos das artérias coronárias são pobres é improvável que seja completamente ajustado e provavelmente tenha contribuído para alguma da menor patência observada em enxertos de veia safena com múltiplas anastomoses distais. A maior taxa de eventos clínicos aos 5 anos também pode ser devida em parte às características do paciente associadas ao viés do cirurgião pelo uso de enxertos com múltiplas anastomoses distais.

Um importante fator influenciando a patência da revascularização do miocárdio é a artéria coronária alvo. Os enxertos de bypass realizados para a artéria coronária descendente anterior esquerda têm a melhor patência; os realizados para diagonais, ramos circunflexos e artéria descendente posterior têm uma patência intermediária; e os realizados para a artéria coronária direita principal têm a pior patência.17,18 Mehta e colegas não mencionam ajuste da patência do enxerto por vaso alvo enxertado. Isto pode ser devido à dificuldade de se julgar os enxertos com múltiplas anastomoses distais. Outras características e fatores importantes para o paciente não ajustados na análise de falência do enxerto incluem sexo, diabetes mellitus, idade do paciente, cirurgião e instituição. Fêmeas, pacientes com diabetes e pacientes mais jovens têm demonstrado menor patência do enxerto de safena,2 e o viés individual do cirurgião ou da instituição para enxerto de veia safena simples ou seqüencial pode ter contribuído para seus achados.

Ao avaliar a patência dos enxertos de veia safena com múltiplas anastomoses distais, é importante considerar a técnica de enxerto seqüencial. Acredita-se que as melhores patências de enxertos sequenciais são obtidas pela colocação da última anastomose distal do enxerto sequencial na artéria coronária com o maior escoamento. As artérias coronárias menores com escorrimento fraco são anastomosadas ao enxerto mais proximalmente. Esta técnica assegura a maior quantidade de fluxo sanguíneo ao longo do enxerto, aumentando assim a probabilidade de todo o enxerto permanecer aberto. Este método contrasta com um em que as pequenas artérias coronárias com escoamento deficiente são anastomosadas na extremidade distal do enxerto sequencial. Com esta técnica, o fluxo sanguíneo para distal será baixo, aumentando a probabilidade de falha do enxerto. Neste estudo, não há consideração de como estas diferentes técnicas afetam a patência dos enxertos de veia safena com múltiplas anastomoses distais. Seria interessante, portanto, se os dados permitissem aos autores fazê-lo, realizar uma análise hierárquica de modelo misto que se iniciasse com anastomoses distais individuais (vaso coronariano, posição da anastomose em seqüência – iniciando com a anastomose terminal término-lateral e trabalhando para trás ao longo da qualidade do conduto do vaso coronariano na anastomose, e grau de estenose na angiografia de 1 ano). O próximo nível na hierarquia seria cada conduto (único ou múltiplas distais), depois paciente, depois cirurgião/instituição. Esta estratégia analítica evitaria penalizar um enxerto sequencial inteiro para estenose do primeiro e menor vaso da sequência e acrescentaria informações importantes ao nosso entendimento da patência do enxerto sequencial.

Inferências clínicas

Este estudo de Mehta e colegas, juntamente com publicações anteriores do estudo PREVENT IV, são um lembrete sóbrio do calcanhar de Aquiles dos enxertos de veia safena – sua taxa de patência inferior à ideal. No presente estudo, nos lembramos da necessidade de fazer uma cirurgia de revascularização do miocárdio tecnicamente perfeita. Quer os enxertos de veia safena sejam realizados com anastomoses distais simples ou múltiplas, eles devem ser feitos tecnicamente perfeitamente, com cuidado para obter as anastomoses, comprimentos de enxerto e mentiras corretas.

Além disso, apesar de PREVENT IV ser um estudo contemporâneo com técnicas cirúrgicas e medicações modernas, a falência do enxerto de veia safena está entre as mais altas já relatadas, com falha de 1 ano de 40% a 50%. Isto é alarmante e sugere que, além da excelência técnica na revascularização do miocárdio, mais progressos devem ser feitos na prevenção tanto da lesão intimal durante a retirada das veias e exposição à pressão arterial, quanto da aderência plaquetária e sua conseqüente influência no desenvolvimento da hiperplasia intimal e arteriosclerose.

Estes achados também ressaltam o uso excessivo de enxertos de veia safena e subutilização de enxertos arteriais em cirurgia coronariana nos Estados Unidos. Os enxertos de artéria torácica interna foram utilizados em apenas 92% dos pacientes neste estudo, e em apenas 90% daqueles submetidos a enxertos de veia safena com múltiplas anastomoses distais. Isto apesar dos benefícios clínicos relatados de enxertos de artéria torácica interna única e bilateral19-21, resultado de sua patência superior em relação aos enxertos de veia safena2,22. Nos Estados Unidos, 95% dos pacientes submetidos à cirurgia coronariana primária recebem enxertos de artéria torácica interna única, e apenas 4% recebem enxertos bilaterais de artéria torácica interna (Society of Thoracic Surgeons Database). Para melhorar ainda mais os resultados da cirurgia coronariana, mais enxertos arteriais devem ser realizados.

Disclosures

Nenhum.

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