Pericardite, miocardite & perimiocardite: ECG, critérios & tratamento

O pericárdio é um saco de parede dupla no qual estão contidos o coração e as raízes dos grandes vasos (Figura 1). O saco pericárdico encerra a cavidade pericárdica que contém o líquido pericárdico. Numerosas condições podem causar inflamação no pericárdio, na cavidade pericárdica e/ou no miocárdio. Pericardite refere-se à inflamação do pericárdio, e miocardite refere-se à inflamação do tecido (muscular) do miocárdio. Entretanto, muitas vezes é difícil diferenciar pericardite e miocardite, e elas tendem a acompanhar uma à outra. Portanto, o termo perimiardite é freqüentemente utilizado na prática clínica (este artigo utilizará os três termos de forma intercambiável). A etiologia, características clínicas e características do ECG da pericardite serão discutidas aqui. Do ponto de vista clínico, os clínicos devem ser capazes de separar a pericardite do infarto do miocárdio por elevação do ST (STEMI). Isto pode nem sempre ser simples, pois ambas as condições trazem dor torácica severa e elevações do ST no ECG. Entretanto, como discutiremos a seguir, é bastante simples distinguir estas duas condições.

Causas de pericardite aguda/miocardite

A causa mais frequente de pericardite é a infecção, em particular as infecções virais. Isto explica porque a pericardite pode afetar indivíduos de todas as idades. Entretanto, uma ampla gama de condições locais e sistêmicas pode causar pericardite. As causas mais comuns são as seguintes:

• Artrose reumatóide (AR)
• Lúpus eritematoso sistémico (LES)
• Enfarte agudo do miocárdio (IAM)
• Pós-infarto (incluindo síndrome de Dressler)
• Uremia
• Radiação ao coração
• Trauma
• Tuberculoso
• Neoplasias (câncer)

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• Pós-cirurgia cardíaca (pericardite hemorrágica).

Sintomas de pericardite aguda/miocardite

Existem duas formas de pericardite: aguda e crônica. Este artigo focalizará a primeira, pois tem implicações para todos os clínicos e para o ECG.

Pericardite aguda causa dor torácica, que pode ser muito difícil de distinguir da dor causada por infarto agudo do miocárdio. A dor torácica na pericardite aguda pode ser grave e o paciente também pode apresentar suores frios, taquicardia e ansiedade, todos comuns no infarto agudo do miocárdio. O exame clínico pode revelar fricção pericárdica e o ecocardiograma pode mostrar aumento de líquido na cavidade pericárdica (derrame pericárdico). Pode ocorrer comprometimento hemodinâmico se o acúmulo de líquido no saco pericárdico comprometer o relaxamento e/ou contração dos ventrículos e átrios. Esta situação é referida como tamponamento cardíaco, que já foi discutida anteriormente.

Diferenciação de pericardite aguda e infarto agudo do miocárdio com supradesnivelamento agudo do ST (STEMI)

A dor torácica retroesternal causada por pericardite aguda pode ser muito semelhante àquela observada em pacientes com STEMI. Além disso, a dor na pericardite aguda pode também, como na STEMI, irradiar para o pescoço, ombros ou costas. Entretanto, a pericardite aguda é mais provável se a inspiração e a posição supina piorarem a dor torácica, e sentar de pé e inclinado para frente alivia a dor torácica; a dor em STEMI não é afetada pela posição. No entanto, a dor torácica retroesternal na pericardite aguda é muito semelhante à da STEMI.

A combinação de dor torácica retroesternal e elevação da ST no ECG explica porque os clínicos frequentemente confundem pericardite aguda e STEMI. Isto é ainda mais complicado pelo fato de que a miocardite aguda pode causar níveis elevados de troponina (células miocárdicas podem morrer como resultado de inflamação).

Note duas diferenças em relação à apresentação clínica de STEMI e pericardite aguda:

1. Pericardite aguda tende a afetar indivíduos mais jovens.
2. A causa mais comum de pericardite é a infecção, razão pela qual muitos pacientes podem relatar sintomas consistentes com infecções virais (particularmente nos dias anteriores).

O ECG na pericardite aguda (miocardite)

O ECG é altamente eficaz em diferenciar a pericardite da STEMI. A Figura 2 mostra um exemplo de perimiardite. As características do ECG são discutidas abaixo.

Mudanças do ECG em pericardite aguda, miocardite, perimiardite

O ECG é utilizado para o diagnóstico de pericardite aguda. Deve-se sempre descartar o diagnóstico diferencial mais grave, que é o infarto do miocárdio por elevação do ST (STEM). A fim de proporcionar ao leitor conhecimento sobre este assunto, vamos agora discutir as características de todas as alterações de ECG observadas na pericardite aguda, e contrastar com as alterações de ECG observadas na STEMI.

Altas de ST na pericardite aguda

• As elevações de ST na pericardite aguda são generalizadas, o que implica que elas ocorrem na maioria dos eletrodos de ECG (tanto os eletrodos dos membros quanto os eletrodos do tórax). De fato, sempre que um paciente apresenta dor torácica e elevação generalizada de ST, deve-se sempre suspeitar de pericardite aguda.
• Lead V1 é tipicamente poupado da elevação de ST (ou seja, o eletrodo V1 normalmente não apresenta elevação de ST).
• O segmento ST é tipicamente côncavo (leia-se sobre as elevações do segmento ST). Pode haver um entalhe no ponto J (que pode ser visto nos cabos V4 e V5 na Figura 2).
• A magnitude da elevação de ST é tipicamente <4 mm de altura.
• Não há depressões de ST recíprocas.
• As elevações de ST e as inversões da onda T não ocorrem simultaneamente.
• As alterações de ECG em pericardite são bastante estáticas e mudam lentamente ao longo de vários dias a semanas.

Características das elevações de ST em STEMI

• Enfarte do miocárdio por elevação de ST (STEMI) causa elevações localizadas de ST, significando que há elevações de ST em alguns eletrodos que são anatomicamente vizinhos (os chamados eletrodos contíguos). Por exemplo, STEMI inferior causa elevações de ST nos eletrodos II, III e aVF.
• O segmento ST é tipicamente reto ou convexo (leia sobre as elevações do segmento ST).
• As depressões do segmento ST recíproco são muito típicas de STEMI.
• As elevações de ST e inversões da onda T podem ocorrer simultaneamente em STEMI.
• A magnitude da elevação do ST pode ser consideravelmente maior que 4 mm.
• As alterações do ECG são dinâmicas em STEMI. Por exemplo, o desenvolvimento de ondas Q patológicas, mudanças na magnitude da elevação do ST, inversão da onda T, etc, podem mudar em minutos a horas.

Nota, entretanto, que em alguns casos (raros) de miocardite aguda, as elevações do ST podem ser localizadas. Isto resulta em uma situação em que é muito difícil descartar STEMI com base no ECG.

Inversão das ondas T (ondas T negativas)

As elevações ST são normalizadas lentamente em pericardite. Pode levar semanas para que as elevações ST sejam resolvidas. Daí em diante, a inversão da onda T tipicamente ocorre. A inversão da onda T pode ser discreta e durar um mês. Como mencionado acima, as elevações ST e as inversões da onda T não ocorrem simultaneamente na pericardite. Mais: Ondas T invertidas (negativas).

A elevação e depressão do segmento PR

O segmento PR não é afectado na STEMI, enquanto que a pericardite aguda frequentemente causa depressão do segmento PR. Tais depressões ocorrem na maioria dos eletrodos, exceto do chumbo V1, que freqüentemente mostra a elevação do segmento PR.

Fugas de troponina na pericardite aguda

Troponinas elevadas são comuns na pericardite aguda. M. Imazio et al (Cardiac troponin I in acute pericarditis; JACC 2003) mostraram que um terço dos pacientes tinham elevação de troponina; no total, 8% tinham níveis significativamente elevados de troponina. Entretanto, não houve associação entre nível de troponina e sobrevida.

Below segue um exemplo de ECG de um paciente com pericardite aguda. Note que as alterações do ECG são bastante sutis.

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