Piebaldismo

Piebaldismo (ICD-9-CM 709.09)

É Você Confiante do Diagnóstico?

O que você deve estar alerta na história

Piebaldismo é uma doença genética rara de pigmentação com fenótipo variável. Caracteriza-se por manchas acentuadas de pele branca (leucodermia) e cabelo branco (poliose). É evidente ao nascimento, com despigmentação cutânea variando de apenas um forelock branco com mínima despigmentação ventral, até quase um corpo inteiro e despigmentação capilar.

Apesos característicos no exame físico

No exame físico, os achados clínicos podem variar e incluir manchas congênitas de pele branca, principalmente na cabeça, tórax, abdômen e extremidades, e um forelock branco (Figura 1,Figura 2). Uma característica do piebaldsim é que essas manchas podem, às vezes, conter máculas hiperpigmentadas (Figura 3). O forelock branco é uma mácula branca triangular ou em forma de diamante na linha média do couro cabeludo frontal ou na testa. As porções mediais das sobrancelhas e cílios podem ser brancas.

Figura 1.

Figura 2.

Figure 3.

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No piebaldismo, as manchas brancas são tanto congênitas como estáveis em tamanho e forma. Entretanto, em casos mais leves, a repigmentação limitada tem sido relatada.

Pintas de café-au-lait são um achado comum no piebaldismo, e sardas axilares e/ou inguinais também ocorrem freqüentemente, resultando em vários pacientes com piebaldismo sendo erroneamente diagnosticados como tendo neurofibromatose. Melanócitos no olho ou no ouvido raramente são afetados nesta doença. Ao contrário da síndrome de Waardenburg, o piebaldismo não é acompanhado de surdez e resulta mais comumente em áreas brancas, despigmentadas (sem melanócitos) da pele do que no envolvimento do cabelo.

Resultados esperados dos estudos diagnósticos

Histologicamente, os melanócitos estão completamente ausentes nas máculas despigmentadas. Entretanto, uma biópsia de pele geralmente não é necessária, pois o diagnóstico de piebaldismo é geralmente feito por motivos clínicos. A avaliação laboratorial ou os estudos de imagem não contribuem para o diagnóstico. Como o piebaldismo é uma condição hereditária, a história familiar deve ser verificada. Em pacientes com uma apresentação atípica e suspeita de piebaldismo, um cariótipo de alta resolução e possivelmente uma hibridação in situ fluorescente (FISH) usando uma sonda KIT, confirmará o diagnóstico.

Confirmação do diagnóstico

Diagnóstico diferencial de piebaldismo inclui outras desordens congênitas ou adquiridas caracterizadas por lesões cutâneas despigmentadas:

Desordens de despigmentação adquirida

Vitiligo: não está presente ao nascimento. A condição geralmente começa na infância ou na vida adulta jovem. Depigmentação do cabelo. Manchas brancas despigmentadas com envolvimento simétrico. Tendência para a pele periorificial. Fenómeno de Koebner. Pode ser progressivo. Associação com doenças auto-imunes (tiroidite de Hashimoto, doença de Graves, alopecia areata, diabetes mellitus insulino-dependente, anemia perniciosa)

Síndrome de Vogt-Koyanagi-Harada: doença auto-imune que afecta os olhos, pele, sistema auditivo e sistema nervoso central. Rara em indivíduos de pele branca. Doença auto-imune. Quatro fases sucessivas: fase prodromal (febre, dor de cabeça, vómitos, meningismo, alterações do estado mental), fase uveítica, fase convalescente (vitiligo, poliose do couro cabeludo, sobrancelhas, cílios e pêlos das axilas), quarta fase de ataques recorrentes de uveíte

Perturbações da despigmentação congénita:

Albinismo oculocutâneo: Sensibilidade cutânea à radiação ultravioleta, defeitos visuais (nistagmo, fotofobia, diminuição da acuidade visual), aumento do risco de câncer de pele não-melanoma

Síndrome de Hermansky-Pudlak: Albinismo raro, oculocutâneo, deficiência da piscina de armazenamento de plaquetas resultando em diátese hemorrágica, doença de armazenamento de ceróides resultando em fibrose pulmonar, insuficiência renal, colite granulomatosa. Fatal na quarta ou quinta década de vida por fibrose pulmonar

Síndrome de Chediak-Higashi: Extremamente raro, albinismo oculocutâneo, neutropenia, infecções recorrentes, trombocitopenia, diátese hemorrágica, defeitos neurológicos. Fatal na primeira década de vida por infecções ou sangramento

Síndrome de Griscelli: Extremamente raro, albinismo oculocutâneo, imunodeficiência grave, defeitos neurológicos. Fatal na primeira década de vida

Sidnromo de Waardenburg (tipos 1-4): manchas brancas de pele, surdez congênita, heterocromia iridis, distopia canthorum.

Outras doenças de pele com máculas hipopigmentadas

Micose fungóide hipopigmentada (MF): Esta é uma variante rara de MF, relatada principalmente em pacientes de ascendência asiática ou africana. Apresenta-se com manchas persistentes, muitas vezes pruriginosas, hipopigmentadas em áreas não foto-distribuídas do corpo.

Esclerose trivial: Critérios diagnósticos específicos devem ser cumpridos para o diagnóstico. Lesões hipopigmentadas (sem branco) incluem hipomelanose segmentar, máculas hipopigmentadas tipo confete, máculas de folhas de cinza.

Tinea versicolor: Dermatose cutânea fúngica causada pela Malassezia furfur. Placas hipopigmentadas com escamação, mais comumente localizadas no tronco. A recorrência é comum

Nevus depigmentosus: Mácula ou placa hipopigmentada congénita. Estável. Não atravessa a linha média. Expressão do mosaicismo

Nevus anemicus: Desordem vascular congénita, localizada. Mácula hipopigmentada. Melanócitos normais e melanina. Esfregar a lesão não causa eritema. Desaparece com diascopia

Quem está em risco de desenvolver esta doença?

Piebaldismo é raro, com uma incidência estimada de 1 por 100.000. É herdado como uma doença típica autossômica dominante, com freqüências iguais em homens e mulheres. A história familiar positiva está presente. Alguns pacientes têm sido relatados com piebaldismo esporádico, não-familiar, associado a características dismórficas e geralmente retardo mental.

O diagnóstico pré-natal de piebaldismo é possível pela análise da mutação do gene KIT baseada no DNA. Mutações do gene KIT não são encontradas em cerca de um quarto dos pacientes com piebaldismo típico, sugerindo que loci piebaldismo humano adicional, porém não identificado, pode desempenhar um papel.

Qual a Causa da Doença?

Etiologia

Piebaldismo é uma doença congênita humana autossômica rara e autossômica dominante de pigmentação caracterizada por hipomelanose. A via de desenvolvimento e função dos melanócitos é complexa, e as mutações em diferentes pontos estratégicos dão origem a diferentes estados de doença. Em particular, as mutações podem afetar:

• migração de melanobastos da crista neural para a pele (síndrome de Waardenburg, piebaldismo)

• síntese de melananina no melanossoma (albinismo oculocutâneo)

• formação de melanossomas nos melanócitos (síndrome de Hermansky-Pudlak, Síndrome de Chediak-Higashi)

• transferência do melanosoma maduro para as pontas dos dendritos

Patofisiologia

Piebaldismo tem origem em mutações envolvendo o desenvolvimento do melanoblastos e migração da crista neural para a pele. O piebaldismo humano resulta de mutações heterozigotas do gene KIT, que foi mapeado para o cromossomo 4q12. KIT codifica a superfície celular transmembrana receptor de tirosina quinase para KIT ligand (fator de crescimento de mastro-células, fator de célula tronco, fator de aço) envolvido no desenvolvimento da célula pigmentar.

O receptor KIT consiste de um domínio extracelular de 5 repetições de imunoglobulina, um domínio transmembrana, e um domínio intracelular de tirosina quinase. As mutações do cKIT que foram identificadas em pacientes piebaldados variam de deleções grosseiras a defeitos de falta de sentido, e são todas herdadas como traços autossômicos dominantes, sugerindo efeito de dosagem. Existe uma correlação entre o genótipo e o fenótipo clínico resultante, dependendo da localização da mutação dentro do gene do KIT. As mutações (qualquer tipo) localizadas na região transmembrana ou próximas a ela estão associadas a um fenótipo de gravidade intermediária. Mutações Frameshift no domínio ligante extracelular aminoterminal resulta em uma forma mais branda da desordem, enquanto que mutações pontuais no domínio tirosina quinase intracelular estão associadas com o fenótipo mais severo.

Também, mutações SCF e SLUG foram identificadas no piebaldismo humano. Em particular, o piebaldismo tem sido ligado à inativação de muations ou deleções no gene SLUG no cromossomo 8q11. Essas mutações resultam na diminuição da sinalização receptor da tirosina quinase, no desenvolvimento de melanoblastos prejudicados e na diminuição da melanogênese. Humanos com piebaldismo sem mutações do c-KIT, foram encontrados com deleções heterozigotas englobando a região codificadora do SLUG. A mutação SLUG também foi relatada na síndrome de Waardenburg tipo 2, e um mecanismo proposto para responder por estes efeitos envolve a ligação do MITF ao promotor SLUG.

Alguns pacientes foram relatados em que o piebaldismo esporádico, não-familiar, associado com características dismórficas e geralmente retardo mental, resulta de deleções cromossômicas e outros rearranjos que afetam o gene KIT. Muitos pacientes com apresentações atípicas de piebaldismo não têm defeitos detectáveis do KIT ou SLUG sugerindo que estes pacientes podem ter mutações em outros genes que ainda não foram decifrados.

Existem relatos de um portador de mutações do KIT com surdez neurossensorial e sem alterações pigmentares cutâneas, sugerindo uma síndrome de sobreposição potencial entre piebaldismo e síndrome de Waardenburg.

Implicações e Complicações Sistêmicas

Piebaldismo é um distúrbio benigno que apenas coloca um problema cosmético. Assim, pacientes com piebaldismo tipicamente exibem apenas a despigmentação característica que afeta a pele e o cabelo.

Em pacientes com piebaldismo, a pigmentação da retina e íris é normal, não há nenhuma das anormalidades das vias ópticas associadas ao albinismo, e a visão é normal.

Melanócitos no ouvido raramente são afetados no piebaldismo, e assim, ao contrário da síndrome de Waardenburg, o piebaldismo não é acompanhado de surdez.

Opções de tratamento

Opções de tratamento estão resumidas na Tabela I.