Primeiro Caso de Botulismo Infantil Causado por Clostridium baratii Tipo F na Califórnia | CDhistory

RELATÓRIO DE CASO

No final de 2003, um neonato de 47 anos com um histórico de 9 horas de má alimentação e letargia foi levado por via aérea de um hospital comunitário na zona rural do norte da Califórnia para uma unidade terciária de cuidados agudos em São Francisco, Califórnia, onde o diagnóstico de admissão foi hipotonia aguda e insuficiência respiratória. Suspeitou-se de um erro inato de metabolismo porque a urina tinha um cheiro invulgarmente doce, o que levou à suspeita de doença de urina de xarope de ácer. Como resultado, o paciente foi submetido a três cursos diários consecutivos de hemodiálise. No dia seguinte ao terceiro curso, ela teve movimentos intermitentes das extremidades distais, mas de resto permaneceu hipotónica. A possibilidade de botulismo infantil foi inicialmente descartada devido à idade jovem da paciente, ao início fulminante da doença e à rápida recuperação do seu leve controle das extremidades distais.

No 12º dia de internação, todos os resultados dos testes metabólicos estavam normais, o que levou os neurologistas assistentes a considerar a possibilidade de botulismo infantil. Uma amostra de fezes submetida ao nosso laboratório foi emulsionada e extraída em gelatina fosfática diluída e centrifugada. O extrato foi injetado em pares de ratos Swiss-Webster de acordo com o bioensaio padrão de neutralização em ratos para detecção de toxina botulínica (Tabela (Tabela 1)1) (5). Todas as políticas institucionais relevantes e diretrizes federais para o uso ético de animais de laboratório foram seguidas. O granulado de fezes foi inoculado em dois tubos de caldo de carne picado com glucose-amido e em ágar-gema de ovo 4%, meio selectivo de botulinum (16), e ágar de sangue de ovelha Schaedler 5%. Um tubo de caldo de carne foi chocado pelo calor a 70°C durante 15 minutos. Todos os meios foram incubados a 35°C em uma câmara anaeróbia (5).

O bioensaio do extrato de fezes identificou uma toxina termo-labílica que foi neutralizada apenas por antitoxina botulínica monovalente tipo F (Tabela (Tabela 1).1). As placas de cultura de fezes diretamente inoculadas revelaram um crescimento pesado de colônias positivas de lecitina em cultura quase pura em ágar-gema de ovo e colônias ligeiramente beta-hemolíticas em ágar sangue de ovelha após 24 h de incubação. Nenhum crescimento foi observado em meio selectivo de botulinum às 72 h. O crescimento não-proteolítico foi evidente às 24 h em ambos os tubos de cultura de caldo de carne. O filtrado de uma cultura pura do organismo lecitina positivo, como o extrato de fezes, deu positivo para toxina botulínica tipo F. Os resultados de testes de amostras adicionais de fezes posteriores confirmaram o achado (Tabela (Tabela 1).1). A caracterização bioquímica e o sequenciamento 16S rRNA, juntamente com os resultados da cultura e do bioensaio, identificaram o organismo como Clostridium baratii tipo F. O paciente recebeu cuidados de suporte, mas não foi tratado por via intravenosa com imunoglobulina botulínica (humana) (comercialmente conhecida como BabyBIG) por causa do encaminhamento tardio. Apesar de inicialmente estar severamente paralisado, o paciente recuperou rapidamente a força muscular e teve alta do hospital no 19º dia da doença. Os três episódios de hemodiálise por suspeita de doença de urina de xarope de bordo no início da doença podem ter ajudado na rápida recuperação. A colonização intestinal por C. baratii durou mais de 3, mas menos de 5, semanas (Tabela (Tabela 1).1). C. baratii difere do ubíquo C. botulinum por não ter sido identificada uma fonte ambiental de C. baratii toxigénica, pelo que foi feita uma extensa investigação para identificar um possível reservatório ambiental deste organismo. Foi realizada uma entrevista epidemiológica em casa com os pais do paciente. A construção de um cronograma de eventos desde o nascimento até a hospitalização inicial indicou que o início da doença havia ocorrido apenas 38 h após o nascimento, sugerindo que a exposição do paciente a C. baratii pode ter ocorrido no hospital de parto no período perinatal imediato.

Amostras ambientais múltiplas foram coletadas da casa do paciente e do hospital de parto (Tabela (Tabela2).2). Além disso, quando o diagnóstico correto do paciente tornou-se conhecido, foram coletadas amostras fecais de ambos os pais (um mês após o início da doença do bebê) para avaliar a possibilidade de colonização intestinal subclínica. Apesar de um extenso esforço laboratorial, nenhuma C. baratii foi isolada das amostras fecais ou ambientais adultas, incluindo pó de aspirador doméstico, uma fonte conhecida de C. botulinum (1, 13, 15, 17, 18). Os filtros de ar de automóveis e camionetas da família, estudados como meio de amostragem de esporos transportados pelo ar, também foram negativos. Parentheticamente, a C. botulinum tipo A foi isolada da maioria dos locais do solo amostrados (o que exemplifica a ubiqüidade deste organismo) (Tabela (Tabela22).

Botulismo informativo é uma paralisia aguda, simétrica, descendente e flácida que ocorre em bebês com menos de 12 meses de idade. A idade média (mediana) no início de todos os casos Califórnia de 1976 a 2004 foi de 3,4 (3,1) meses. O diagnóstico laboratorial definitivo identifica toxina de Clostridium botulinum e/ou organismos em amostras fecais após colonização intestinal por esporos de C. botulinum engolidos (2). Após absorção, a toxina botulínica produzida no lúmen intestinal liga-se aos neurónios motores terminais, onde impede a libertação de acetilcolina e, consequentemente, provoca paralisia flácida (2). A detecção e identificação da toxina botulínica é realizada usando o bioensaio de neutralização do rato (5).

Com excepção de estirpes raras de dupla toxina produtoras de C. botulinum, a maioria das estirpes de C. botulinum produz apenas um dos sete tipos conhecidos de toxina botulínica designados de A a G (4, 7, 11). No mundo inteiro, o botulismo infantil relatado quase sempre resulta de cepas de C. botulinum que produzem toxina botulínica tipo A ou tipo B. Entretanto, quatro casos de botulismo infantil causado por C. butírico tipo E neurotoxigênico foram relatados da Itália (3, 6). Também, C. baratii tipo F causou quatro casos de botulismo infantil (Tabela (Tabela 3)3) (8, 10, 11, 12, 19, 20, 21). Relatamos agora aspectos laboratoriais, ambientais e epidemiológicos do quinto caso de botulismo infantil causado por C. baratii tipo F neurotoxigênico. Este é o primeiro caso desse tipo a ocorrer na Califórnia em nossos 29 anos de vigilância laboratorial e o mais jovem (idade no início da doença) paciente com botulismo infantil já registrado.

Estirpes raras de C. botulinum que produzem duas toxinas e a clostridia não-botulínica que produz toxina botulínica (i.e, C. butyricum tipo E e C. baratii tipo F), podem ser mais prevalentes do que realizadas (4, 9). O laboratório de diagnóstico do botulismo tem um papel crítico na identificação dessas cepas raramente relatadas (4, 9). Todos os casos de botulismo infantil de C. baratii tipo F previamente relatados nos EUA ocorreram em pacientes excepcionalmente jovens. Sugerimos que os clínicos incluam o botulismo infantil causado por C. baratii tipo F no seu diagnóstico diferencial se a doença da criança for caracterizada pela tríade que inclui o seguinte: (i) início rápido, (ii) paralisia grave. e (iii) idade do paciente jovem. O caso aqui relatado é notável porque é o primeiro reconhecimento do botulismo infantil de C. baratii tipo F na Califórnia, descreve o paciente mais jovem conhecido por ter botulismo infantil causado por C. baratii tipo F, e envolve o paciente mais jovem conhecido por ter tido botulismo infantil.