Discussão
Uma solução tópica de DPCP é frequentemente utilizada em pacientes que sofrem de AA resistente ao tratamento e naqueles com mais de 50% de queda de cabelo. No presente estudo, a eficácia da DPCP foi confirmada em pacientes com diferentes graus de severidade de AA. Além disso, o tratamento em intervalos mais longos (21 dias vs. 7 dias) pareceu dar melhores resultados e aumentar o conforto e a segurança.
O primeiro uso de medicamentos que produzem alergia de contato no tratamento do AA data da década de 1970. O mecanismo de acção deste grupo de medicamentos continua a não ser claro. É provavelmente baseado na mudança da resposta das células T de Th1 para Th2 e na redução da inflamação local em torno dos folículos pilosos induzida pelas citocinas inflamatórias relacionadas com a resposta do tipo Th1 . Este fenómeno foi designado por Happle como “competição antigénica” . Entre os fatores imunológicos, muitos relatos da literatura descrevem as infiltrações linfocitárias CD8 e CD4+ na área perifolicular como mais freqüentemente visíveis no exame imuno-histológico nos estágios iniciais da doença. O número de linfócitos T (especialmente o T helper) no sangue periférico diminui. Na pele afectada, observa-se a expressão de citocinas pró-inflamatórias como a interleucina (IL)-1 e a IL-2, e o interferão (IFN)-γ juntamente com o receptor TNF I. No tipo crônico da doença, predominam os linfócitos T citotóxicos, enquanto o fenômeno da apoptose, ou seja, o processo de morte celular programada, aumenta . Estudos recentes levantaram a possibilidade do AA não ser mediado apenas pelo eixo Th1. Modelos de ratos animais mostraram que os sensibilizadores de contato produzindo hipersensibilidade de tipo retardado abroem reações auto-imunes resultando em um número reduzido de leucócitos infiltrantes na pele e sinais similares ao bloqueio da extravasação de leucócitos, enquanto a ativação de células supressoras de mielóide contribuem para o silenciamento autoreativo das células T .
A compreensão da patogênese multifatorial de AA ajuda a explicar as dificuldades em alcançar bons resultados no tratamento. Fatores genéticos contribuem para 10-25% dos casos de AA. O estudo de Rodriguez et al. realizado com gêmeos revelou que o AA era concordante em 42% dos conjuntos de gêmeos monozigóticos e apenas em 10% dos gêmeos dizigóticos . Petukhova et al. em sua descoberta comprovou a existência de genes significativamente associados ao AA . O exame de 1.054 pacientes e sua comparação com 3.278 controles saudáveis permitiu a determinação de 8 genes que estão significativamente envolvidos no desenvolvimento da doença. Adicionalmente, foi descoberto que alguns dos genes podem ser responsáveis pelo desenvolvimento da diabetes tipo I e da artrite reumatóide. O AA ocorre mais frequentemente em pacientes com síndrome de Down. Também coexiste frequentemente com outras doenças imunomédicas, tais como doenças atópicas, vitiligo adquirido, líquen plano, tireoidite de Hashimoto, diabetes melito, lúpus eritematoso sistémico e artrite reumatóide. Em alguns doentes, estão presentes anticorpos contra vários antigénios no sangue, por exemplo, anticorpos da tiróide, anticorpos da tiroglobulina, anticorpos contra as células parietais do estômago e anticorpos nucleares. Factores ambientais, especialmente o stress, desencadeiam o aparecimento ou a progressão da doença. Muitas tentativas de revelar a associação entre o desenvolvimento de lesões AA e a percepção de stress têm sido feitas. Na década de 1950, Anderson relatou que em 23% dos pacientes que sofriam de AA, o início da doença tinha sido precedido por alguma forma de estresse mental. Na pele lesional, foram observadas várias associações: um aumento da densidade de inervação e liberação de uma quantidade maior de substância P (SP) no infiltrado perifolicular; o aumento da liberação de peptídeo vasointestinal (VIP) e peptídeo relacionado ao gênero calcitonina (CGRP-I) na camada papilar da pele; e a expressão de neuropeptídeo Y (NPY) nas células de Langerhans. O estresse estimula a liberação de SP em terminações de nervos sensoriais e, em seguida, SP ativa uma cascata de alterações celulares, a degranulação dos mastócitos e a indução da molécula de adesão leucocitária endotelial-1 (ELAM-1) no endotélio vascular. A predominância da NPY produz uma ação vasoconstritora, que é responsável pela microcirculação prejudicada nos folículos pilosos. Segundo alguns autores, alguns tipos de personalidade humana são predispostos ao aparecimento de lesões no decurso de AA .
Até à data, foram utilizados três alergénios de contacto no tratamento de AA: dinitroclorobenzeno (DNCB), dibutylester do ácido quadrático (SADBE) e DPCP. Devido às propriedades mutagénicas do DNCB e à falta de estabilidade química do SADBE, o DPCP continua a ser o imunomodulador mais frequentemente utilizado. O tratamento com DPCP começa após uma sensibilização inicial com uma solução a 2% deste agente. Em seguida, uma solução de baixa concentração de DPCP é aplicada em doses crescentes sobre a pele do couro cabeludo até aparecer o eczema de contato. Na literatura, a eficácia do tratamento é de cerca de 60-70%, com uma frequência relativamente pequena de efeitos secundários. A maioria dos pesquisadores opta por um regime tradicional de aplicações, ou seja, 2 semanas após a sensibilização inicial, a solução é aplicada a cada sete dias. Este regime foi utilizado pela Aghaei em 27 pacientes. Em seu estudo, a remissão completa foi obtida em 6 pacientes e a remissão parcial (10-90%) em 16 pacientes. Os eventos adversos mais frequentes são inflamação grave no local da aplicação, linfonodos aumentados do pescoço e hiper e hipopigmentação. Em vários casos, o uso de DPCP provocou um surto de vitiligo . No presente estudo, foram observados vários casos de aumento transitório dos linfonodos do pescoço, assim como 1 caso de reação alérgica generalizada.
Em pacientes com AA grave, o planejamento do tratamento é difícil devido a uma taxa de resposta relativamente baixa e opções limitadas. A maioria dos pesquisadores administra DPCP em aplicações semanais, mas a duração adequada da terapia não é clara. Ohlmeier et al. recomendam aplicações semanais e então, após obter um crescimento completo ou cosmeticamente aceitável do couro cabeludo, aplicações em intervalos crescentes (2, 3, e 4 semanas). Entretanto, em seu estudo, a eficácia da terapia de manutenção não foi avaliada. Eles também recomendam a continuação da imunoterapia DPCP por pelo menos 1 ano. Além disso, verificaram que foram alcançados melhores resultados em pacientes com menor perda de cabelos na linha de base, o que está de acordo com nossos resultados .
No presente estudo, os autores propuseram um novo regime de aplicação da DPCP. Os resultados indicam que esse regime é mais eficaz do que as aplicações semanais comumente utilizadas. Vale ressaltar que esta experiência ainda está sendo realizada e que os pacientes serão examinados novamente após 12 e 18 meses de tratamento. Os autores esperam lançar alguma luz sobre a eficácia da terapia de continuação após a resposta positiva à DPCP e avaliar os fatores que podem influenciar a recorrência.