DISCUSSÃO
Porque os cistos parapélvicos estão próximos ao hilo renal e ao sistema coletor, eles podem levar a obstrução, infecção, hipertensão, dor e cálculo (7, 8). Em comparação com os cistos parenquimatosos renais simples, o cisto parapélvico causa sintomas mais facilmente e geralmente necessita de intervenção cirúrgica, portanto o seu tratamento é difícil. O tratamento do cisto parapelvico inclui paracentese, escleroterapia, operação aberta, operação de desobstrução por nefroscópio, operação de drenagem e operação de desobstrução por celoscópio.
Paracentese e escleroterapia não são adequadas para o tratamento do cisto parapelvico porque levariam a hemorragia pelos danos na estrutura hilus renalis e fístula urinária do sistema colectivo. A impregnação de um endurecedor tem risco de derrame e pode levar a pielonefrite grave e obstrução da ligação da pélvis renal (5, 9).
A operação aberta inclui o desobstruir do cisto e a nefrectomia. Como o modo tradicional de operação padrão, a operação aberta é segura e eficaz, mas o período de convalescença é longo. Esta última favorece várias técnicas minimamente invasivas gradualmente (10).
O primeiro caso de desenrolamento do cisto parapélvico por celoscópio foi relatado por Rubenstein em 1993 (11). Seja ao longo do percurso da cavidade abdominal ou pós-peritônio, a desobstrução do cisto paraapelvico por celoscópio foi considerada como uma tecnologia padrão para o tratamento do cisto paraapelvico e seus resultados bem sucedidos foram previamente relatados (12, 13). Como a posição do cisto paraplégico é geralmente profunda e tem estreita relação com o pedículo renal, a operação é difícil e é fácil danificar o sistema coletivo e, portanto, levar ao vazamento de urina após a operação. Camargo et al relataram a experiência de 42 casos de nove autores que utilizaram a operação de desobstrução por celoscópio para tratar cistos parapelvicos; cerca de quatro casos (9,5%) tiveram dano ao sistema coletivo (5). Para um caso em que o cisto está completamente no rim, seja no parênquima renal ou no hilo renal sem expor o cisto, o celoscópio é inadequado.
A patogênese do cisto paraplégico é quase a mesma do cisto renal simples. Seu conteúdo é líquido e o cisto e o sistema coletivo são separados por uma membrana fina; isto poderia oferecer uma base para o tratamento de drenagem interna. A nefroscopia percutânea foi utilizada pela primeira vez para o tratamento da drenagem interna por Korth em 1984 (14). Mais tarde, esta tecnologia foi aperfeiçoada por Hulbert (15). Antes de tratar um cisto, é necessário realizar uma mini-nefrostomia percutânea; assim, este método é adequado para a situação em que o cisto paraplégico está próximo ao abdômen e acompanhado de cálculo renal do mesmo lado. Este método também é chamado de “método indireto”. Em contraste, o “método direto” está próximo da operação aberta ou da operação de desobstrução do cisto por celoscópio; é adequado para o cisto no dorso (16). Infelizmente, a possibilidade de hemorragia maciça, fuga urinária e outras complicações durante a nefroscopia percutânea impede a aplicação desta tecnologia.
Porque o sistema urinário tem o orifício natural especial, é possível tratar o cisto paraapelvico através do corte por ureteroscópio. Em 1991, Kavoussi et al. usaram pela primeira vez esta tecnologia para o tratamento do cisto renal peripélvico através da tecnologia ureteroscópica retrógrada utilizando um ureteronefroscópio (6). Posteriormente, O’Connoret al e Basiri et al repetiram esta tecnologia com sucesso (17, 18). Até à data, existem apenas quatro casos de tratamento por esta tecnologia. São necessários números maiores e um acompanhamento mais longo. Geralmente, a possibilidade de obstrução pela formação de cicatriz na pélvis, urinoma, infecção pela estagnação da urina no cisto, formação de cálculos, hematúria, alteração da composição da urina e outras complicações precisam ser observadas de perto.
Seleção de casos adequados é importante e as técnicas de CT e reconstrução tridimensional (3D) também são significativas para o diagnóstico do caso. A TC de realce poderia mostrar exatamente a posição, tamanho, forma e estrutura interna, e excluir os casos de tumor. Ao mesmo tempo, as técnicas de reconstrução 3D poderiam definir a relação do cisto, sistema coletivo e vasos do rim, e observar a compressão do cisto paraplégico no sistema coletivo e a existência de outros tecidos entre o cisto paraplégico e o sistema coletivo. Isto poderia oferecer a base para a abordagem da operação e evitar danos ao tecido hilo renal.
Neste estudo, os casos de cisto paraplégico acompanhados de cálculo renal foram excluídos porque não podíamos acessar a possibilidade de infecção e tumor com existência de cálculo a longo prazo. É relatado que pacientes com cisto renal são propensos a ter carcinoma renal devido ao precipitado de cristalização de oxalato de cálcio (19). Além disso, a alteração patológica, a apoptose celular e a variação do mecanismo biológico molecular podem ser as razões para a formação do carcinoma (20-22). Para estes casos, combinamos a operação de desobstrução por celoscópio e pulverização de pedras por ureteroscopia flexível para tratamento.
A definição exata de cisto é a base de uma operação bem sucedida. Na ureteroscopia, a compressão do cisto para-pelvico no sistema coletor pode ser vista. Com base na observação do cisto por ureteroscopia, existiam dois tipos de cistos. O primeiro tipo de cisto foi mostrado como azul na ureteroscopia e era fácil de separar de outras partes da pélvis renal. Para o outro tipo de cisto, a parede do cisto era relativamente espessa e, além da marca de compressão, tinha a mesma cor que as outras partes da pélvis renal. Para o primeiro tipo de cisto, ele podia ser cortado diretamente por laser de hólmio. Para o outro tipo de cisto, era necessário cortar cuidadosamente a mucosa da pélvis renal, o tecido sob a mucosa e a parede do cisto passo a passo na posição sem marca de compressão sem pulsação, a fim de evitar danos aos vasos sanguíneos e ao parênquima renal. Como o laser de hólmio podia cortar exatamente, ferver o tecido e coagular o sangue (23), não houve hemorragia maciça, não houve lesão renal e não houve complicações graves.
Beside os pontos acima, a situação da parede do cisto deve ser observada após a entrada do cisto, e quaisquer áreas suspeitas devem ser excluídas por meio de biópsia tumoral. Se algumas divisórias existirem no cisto, elas devem ser cortadas para evitar recidiva. Os resultados do seguimento mostraram que o corte da parede do cisto em 1 cm teve um bom efeito.
Porque a ureteroscopia flexível é cara e sua vida é curta, a ureteroscopia rígida é usada neste trabalho. Os resultados mostraram que a operação de drenagem interna da maioria dos cistos parapelvicos no sistema coletivo poderia ser feita por ureteroscopia rígida. Em contraste, a ureteroscopia flexível só foi adequada para o pólo inferior do rim e as posições dos cistos que não puderam ser alcançadas.
Os resultados do seguimento mostraram que a composição da urina e o conteúdo bioquímico do sangue não tiveram alteração após a drenagem do líquido no sistema coletor. Também não ocorreu infecção e cálculos relacionados à estagnação da urina.