DISCUSSÃO
PGE1 é um vasodilatador seguro e potente do sistema vascular periférico (microcirculação ou sistema capilar) que é usado para tratar pacientes com doença vascular periférica, como claudicação intermitente e úlceras diabéticas periféricas (5,6). Um tratamento EV de dois dias com PGE1 causa uma vasodilatação do sistema capilar que pode durar quatro semanas ou mais em pacientes com doença vascular periférica (7). É bem tolerado com poucos efeitos colaterais e pode ser usado em pacientes hipotensos. É importante monitorar a pressão arterial sistêmica freqüentemente (a cada 15 min a 20 min) durante sua administração intravenosa (5-7). O principal mecanismo de acção da PGE1 é uma vasodilatação da microcirculação (sistema capilar). A EGP1 tem uma acção directa sobre o músculo liso da parede vascular, levando à dilatação vascular e ao aumento do fluxo. O EGP1 também é conhecido por inibir a agregação plaquetária. A EGP1 é rapidamente metabolizada pela oxidação durante a passagem através da circulação pulmonar. É excretada na urina como metabólitos em aproximadamente 24 h (8). Esta rápida eliminação também contribui para a sua segurança.
AAION é uma vasculite granulomatosa das paredes dos vasos das artérias ciliares posteriores e/ou oftálmicas, e a terapia é imediata e de alta dose de esteróides intravenosos, especialmente para proteger contra a perda de visão no outro olho (1). Dois estudos publicados (9,10) relataram melhora da acuidade visual em pacientes com AAION usando a terapia com esteróides intravenosos. No primeiro estudo (9), a acuidade visual melhorou em 7% dos 41 pacientes consecutivos tratados com a terapia com esteróides intravenosos. No segundo estudo (10), a acuidade visual melhorou em 13% dos 39 pacientes consecutivos. Nos dois casos tratados com esteróides intravenosos e EGP1 relatados no presente artigo, houve melhora da acuidade visual em ambos. Normalmente, as doses altas de esteróides são administradas imediatamente, mas o internista optou por usar doses baixas nestes dois casos devido à presença de diabetes em ambos os pacientes. As doses altas de esteróides teriam dificultado o tratamento do diabético e os pacientes aqui presentes responderam imediatamente bem às doses baixas de esteróides juntamente com o PGE1. No estudo atual, utilizamos esteróides intravenosos por duas razões adicionais. A primeira foi que a ODE estava presente devido ao inchaço dos axônios causado pela estase de fluxo axoplasmático. Os axônios inchados em um espaço restrito na abertura da membrana de Bruch e o anel escleral no ONH podem comprimir os capilares entre os feixes de fibras nervosas. É possível que o aumento do fluxo sanguíneo com PGE1 nos capilares provoque mais inchaço do tecido ao nível do ONH. Não queremos mais inchaço numa área já congestionada com o risco de mais danos às fibras nervosas, e acreditamos que os esteróides intravenosos podem ajudar a reduzir este inchaço e risco. A segunda razão para o uso de esteróides EV foi tentar reduzir a lesão de isquemia-reperfusão (I-R). A reinstituição imediata do sangue é necessária para evitar mais danos aos tecidos, mas a própria reperfusão pode causar mais danos aos tecidos (ou seja, lesão de reperfusão). Acredita-se que os leucócitos infiltrantes tenham um papel importante na lesão I-R e foi uma das razões pelas quais usamos esteróides intravenosos antes do uso de PGE IV1 (11,12). Os esteróides foram continuados oralmente após o EGP1 devido à vasculite granulomatosa e ao potencial de lesão I-R no período pós-tratamento imediato.
Porque a diminuição da acuidade visual é devida à isquemia, a adição de um potente vasodilatador para restabelecer imediatamente o fluxo sanguíneo enquanto os esteróides sistêmicos têm efeito pode ser importante. O PGE1 mostrou melhorar o fluxo sanguíneo ocular em pacientes com diminuição do fluxo sanguíneo ocular na presença de doença vascular periférica e diabetes (5). Tem sido usada para tratar isquemia ocular aguda sob a forma de não-AAION e oclusão arterial retiniana de ramo (2,4). Uma infusão EV de EGP1 melhora o fluxo sanguíneo por até quatro semanas em pacientes com doença vascular periférica (7). Por estas razões, decidimos acrescentar a EGP1 ao tratamento da AAION. Em ambos os pacientes, o tratamento com EGP1 foi dado por apenas dois dias. O efeito vasodilatador de duas administrações EV de EGP1 provavelmente durou o tempo suficiente para que os esteróides sistêmicos tivessem efeito e reduzissem a isquemia. Em ambos os pacientes, os esteróides sistêmicos foram gradualmente reduzidos pelo internista à medida que a RCE e a PCR diminuíam. Um total de 2 mEq de potássio foi adicionado a cada 250 mL de infusão IV para evitar arritmias cardíacas.
Estes são apenas dois casos envolvendo a adição de PGE1 ao tratamento normal de AAION com esteróides sistêmicos. O uso de um potente vasodilatador sistêmico para melhorar imediatamente o fluxo de sangue ocular poderia ajudar a melhorar a acuidade visual no olho isquêmico enquanto os esteróides fazem efeito. Os autores normalmente usam doses mais altas de esteróides para tratar a AAION. Foi apenas devido à presença de diabetes nestes dois casos que foram utilizadas doses mais baixas de esteróides. A acuidade visual melhorou inicialmente e permaneceu estável em todas as visitas de acompanhamento em ambos os casos. As FV só foram obtidas após o tratamento para que o início da PGE1 e da terapia com corticoesteróides não fosse retardado. Apesar da melhora da acuidade visual, as FV foram marcadamente diminuídas, restando apenas uma pequena ilha de visão central nos olhos afetados de ambos os pacientes. O uso de EGP1 parecia ser eficaz sem causar quaisquer efeitos secundários sistémicos ou oculares, mas são necessários estudos maiores para avaliar o seu uso.