2. Apresentação do caso
Este é um homem afro-americano de 50 anos com história de DM crônica tipo 2, HTN e obesidade. Suas cirurgias anteriores incluíram apendicectomia em 2007, reparação da hérnia incisional em 2009, seguida de uma reparação posterior entre 2009-2014 devido a uma recorrência de hérnia de curto intervalo e infecção da malha de polipropileno previamente colocada. O desenvolvimento do seroma pós-operatório acompanhou cada reparo e foi tratado com lavagem da parede abdominal. O paciente também teve desbridamento de feridas múltiplas e excisão de cicatrizes. A paciente desenvolveu uma infecção crônica da parede abdominal que persistiu por vários anos. A excisão da infecção da parede abdominal e as vias de drenagem associadas exigiram a ressecção do pano envolvido. A sua reparação prévia da hérnia foi uma reparação de sobreposição com “malha” biológica Strattice. Não era evidente nem removida uma vez que já teria sido totalmente integrada na sua fáscia subjacente. Uma ressonância magnética pré-operatória não revelou vestígios de Strattice. Ele nunca teve um reparo com malha sintética. Recentemente, em setembro de 2017, o paciente foi submetido a paniculectomia e foi colocado em Ceftriaxona. Devido ao grande defeito em um campo muito contaminado, a ferida, incluindo pele e espaço subcutâneo foi deixada aberta (Fig. 1).
Imagem intra-operatória demonstrando área de paniculectomia. Cranial está no lado esquerdo da imagem. Caudal está do lado direito.
Atraso no fechamento primário do defeito foi realizado cinco dias depois, utilizando um sistema de fechamento cutâneo cirúrgico Abra® (Ontário, Canadá) para reaproximação progressiva da ferida (Fig. 2).
Pós-operatório Dia #5 demonstrando reaproximação próxima da ferida com o dispositivo ABRA®.
Fechamento final da pele foi realizado aproximadamente duas semanas após este procedimento usando grampos e suturas de nylon. O penso volumoso foi então colocado sobre a linha de agrafos da pele e um ligante abdominal foi então colocado para maior suporte e compressão.
A primeira visita ao escritório para acompanhamento foi na terceira semana após a cirurgia. A ferida tinha uma área de aproximadamente 4 cm de deiscência na linha de agrafagem com drenagem serosa de um grande seroma subjacente. O paciente continuou a drenar aproximadamente 800 ml por dia de drenagem serosanguinosa. A doente negou períodos de calor, frio, febres ou arrepios. O paciente admite que não recebeu antibióticos em casa durante as primeiras 3 semanas pós-operatórias como resultado de problemas com o seguro. Além disso, foi prescrita a aplicação de Santyl (pomada tópica de colagenase) à ferida uma vez por dia. No entanto, 3 dias depois, o paciente apresentou-se nas urgências para abertura da ferida abdominal e sensibilidade incisional. A paciente declarou que as compressas abdominais estavam saturadas duas vezes por dia. Ele negou febre, calafrios, náuseas, vômitos, SOB, dor no peito, queimadura no local da ferida.
No exame físico, a ferida estava drenando líquido seroso claro. Havia uma abertura de 16,5 × 5 cm em vez dos 4 × 1 cm que tinha na visita ao consultório, com uma estimativa de 60% da ferida aberta. Havia tecido granulado com slough amarelo presente. Não houve eritema ao redor.
Sangue básico revelou leucócitos 10,3, hemoglobina 13,3 com eletrólitos normais, testes de função renal e hepática. Como a cavidade do seroma estava drenando através de um defeito na ferida e tinha tamanho e área superficial suficientes para produzir grandes volumes de drenagem serosa, nem a colocação de drenos cirúrgicos nem a reabertura cirúrgica de uma incisão quase fechada foram consideradas abordagens iniciais adequadas.
Decidimos prosseguir com a escleroterapia com Doxiciclina usando um Sistema de Terapia com Feridas de Pressão Negativa KCI-V.A.C.Ulta™. Foi utilizada uma técnica de infusão de esclerótico de baixo volume e alta frequência para conter o esclerótico dentro da cavidade por um tempo de permanência suficiente para ser eficaz. Um segmento de Espuma Branca colocado através da ferida aberta com aproximadamente 3 cm de protuberância para dentro da cavidade do seroma. Este foi coberto com espuma Granu e um penso Veraflo foi aplicado.
Doxiciclina, 20 mg/ml, foi infundido na ferida usando a capacidade de terapia de Veraflo do VAC Ulta. O dispositivo foi programado para infundir na ferida 60 ml de doxiciclina, 20 mg/ml a cada duas horas, e foi permitido habitar por duas horas. Durante esse tempo, o paciente foi encorajado a ambular e mudar de posição frequentemente para facilitar a distribuição da doxiciclina. Em seguida, o VAC Ulta foi submetido ao modo de pressão negativa com aspiração do esclerótico remanescente. Este ciclo foi repetido um total de seis vezes. Após a conclusão da infusão do esclerosante, o VAC permaneceu em modo de pressão negativa contínua para facilitar o colapso da cavidade e a aderência superficial. Um ligante abdominal foi então colocado ao redor do abdômen do paciente para reduzir a cavidade do seroma. Dimensões e aposição das superfícies aderentes pelo esclerosante (Fig. 3).
Dia 4 após aplicação de VAC em ferida pós doxiciclina. Esta imagem mostra quatro suturas de retenção em ambos os lados da ferida abdominal aberta presentes; agrafos presentes nas bordas laterais da incisão; ferida aberta aproximadamente 16,5 × 5 cm – vermelho carnudo sem drenagem purulenta; local da sensibilidade do ponto proximal à ferida aberta; sons intestinais presentes.
Após 10 dias de aplicação de Doxiciclina como esclerosante, o seroma resolvido completamente, o que nos permitiu o fechamento da parede abdominal e a aplicação de Prevena wound vac®. Uma semana depois, o paciente recebeu alta em casa com este vac vac vac. Após 2 semanas da alta hospitalar, o paciente foi atendido no hospital para desbridamento da ferida e aplicação de dreno JP. O exame físico mostrou 60% de cicatrização da ferida e um mínimo a nenhum dreno seroso. A ferida aberta tinha diminuído drasticamente de 16,5 cm × 5 cm na consulta de urgência para 7 cm × 1 cm (Fig. 4).
Mostra o tamanho da ferida reduzido drasticamente de 16,5 cm × 5 cm para 7 cm × 1 cm na visita ao consultório após um mês da consulta de urgência.
A última visita ao consultório cinco meses após a primeira escleroterapia com Doxiciclina mostrou cicatrização substancial da ferida (Fig. 5).
Cicatrização substancial da ferida cinco meses após a primeira escleroterapia com Doxiciclina.