Discussão
A parede abdominal é um local incomum de endometriose extrapelvica, onde geralmente se desenvolve dentro da pele ou tecidos subcutâneos da parede abdominal. A endometriose envolvendo o músculo reto abdominal é rara. O diagnóstico diferencial das lesões da massa muscular do músculo reto abdominal inclui hérnias, lipomas, hematomas, abscessos e tumores benignos e malignos.4 A maioria das endometrioses da parede abdominal está localizada em cicatrizes cirúrgicas antigas resultantes de cirurgia invasiva abdominal-pélvica. A etiologia destes focos de endometriose é considerada uma transferência iatrogênica de células endometriais para a ferida cirúrgica ou processual.5
A literatura contém, em sua maioria, relatos de casos individuais ou séries de casos sobre endometriose da parede abdominal. Um estudo realizado em 445 pacientes relatou que o achado clínico mais importante na endometriose da parede abdominal foi a massa palpável, localizada particularmente nos cantos ao nível da cicatriz de cesariana, e este achado foi acompanhado por uma taxa de prevalência de 96%. Em 86% dos pacientes, a dor foi descrita como o principal sintoma, com característica cíclica em mais da metade deles (57%). O tempo médio entre a apresentação clínica e a cirurgia foi de 3,6 anos.4 Um estudo retrospectivo com 33 pacientes de Leite et al6 relatou que a incidência de endometriose causada por Cesariana foi de 0,29%, e a incidência de endometriose causada por episiotomia após parto vaginal foi de 0,01%. Deve-se observar que a dor não pode ser cíclica em todos os momentos. Foi até relatado que a dor não cíclica foi vista com mais freqüência em certas séries. O principal sintoma (dor) tem sido relatado como cíclico a uma taxa de 66,7%. A cesariana foi relatada como o principal fator de risco na endometriose da parede abdominal, e foi observado que uma cesariana anterior aumentou o risco relativo de ETA em 27 vezes.6,7 A massa dolorosa palpada em nosso caso foi rastreada no lado direito da cicatriz da cesariana. A dor foi cíclica e aumentou durante a menstruação, particularmente nos primeiros 2 dias, reduzindo significativamente as atividades diárias da paciente. O tempo entre a cesariana anterior e os sintomas clínicos foi de 2,1 anos.
Apesar do uso de ultra-som, TC e RM para o diagnóstico de endometriose, não houve achados de imagem patognomônicos para endometriose. Seu aparecimento depende do estágio do ciclo menstrual, da proporção de elementos estromais e glandulares, da quantidade de sangramento e do grau de resposta inflamatória e fibrótica circundante. Devido a esses achados inespecíficos, um amplo espectro de distúrbios como hérnias, lipomas, hematomas, abscessos e tumores benignos e malignos que se apresentam como lesão de massa na parede abdominal deve ser considerado no diagnóstico diferencial radiológico.8 No nosso caso, a ultrassonografia mostrou uma lesão intramuscular irregularmente marginada, com ecogenicidade heterogênea. A lesão não pôde ser claramente distinguida do tecido cicatricial, massa ou hematoma de período crônico. A tomografia mostrou áreas hipertensivas, sugerindo hemorragia na lesão. O hematoma de massa não pôde ser claramente distinguido. Relatos na literatura descrevem vários tipos de padrões de sinais vistos no endometrioma por RM em AWE, devido aos diferentes estágios de produtos sanguíneos encontrados dentro desses implantes. Nesses estudos, a endometriose apareceu homogeneamente hipointensa ou isointensa, ou heterogênea com áreas focais de alto e baixo sinal, sugerindo hemorragia antiga ou fibrose em T2 e T1 com supressão de gordura. Desenvolvimentos recentes na RM possibilitam a obtenção de imagens confiáveis do abdômen ponderadas por difusão. A RM por difusão é um método que permite o mapeamento do processo de difusão de moléculas, principalmente água, em tecidos biológicos. Os padrões de difusão de moléculas de água podem revelar detalhes microscópicos sobre a arquitetura dos tecidos, seja normal ou em estado de doença. Vários estudos têm mostrado que a difusão por imagem pode ser útil para diferenciar tumores de acordo com suas diferentes construções celulares.8,9 Em relação aos cistos endometrióticos (endometrioma), estudos anteriores encontraram uma tendência a valores mais baixos de ADC em relação a outros cistos pélvicos, que podem estar mais intimamente relacionados à concentração sangüínea.10
No nosso caso, a RM mostrou lesões consistentes com hemorragia e fibrose, contendo áreas hipo-hiperintensas heterogêneas no músculo reto abdominal nas seqüências ponderadas em T1 e T2. O realce de contraste fraco foi observado na lesão após a injeção de material de contraste. Houve aumento da intensidade do sinal devido à difusão restrita nas seqüências DW, com valores de ADC medidos em 0,95×10-3 mm2/sn.
A aspiração com agulha fina guiada por ultra-som pode ser um método útil e menos invasivo para confirmar endometriose da parede abdominal. A amostra pode mostrar estruturas tubulares que são indicativas de tecido endometrial e células do estroma para confirmar o diagnóstico da endometriose.9 Apesar dos relatos extremamente raros de degeneração maligna, excluir a malignidade e permitir um diagnóstico rápido são outras características importantes da aspiração com agulha fina.11,12
Terapia hormonal e excisão cirúrgica são rotineiramente utilizadas no tratamento da endometriose. O tratamento hormonal oferece alívio temporário dos sintomas, mas a recidiva é comum após a interrupção do tratamento.13 A taxa de recidiva após a cirurgia relatada nos estudos anteriores é de 4,3%.4 Para evitar recidiva, recomenda-se a excisão ampla. O tamanho da lesão e a extensão da massa, especialmente quando envolve o músculo reto abdominal ou peritônio, demonstraram ser fatores de risco para recorrência.14 A revisão da literatura não revelou estudos relatando a incidência de recorrência em pacientes com ETA tratados com injeção de etanol.
Em ressecções cirúrgicas amplas, complicações incluindo reações a substâncias estranhas, migração da malha e eventual incidência de hérnia podem aparecer devido à malha de propileno utilizada.14 Na literatura, a abdominoplastia com malha de polipropileno foi recomendada para reconstrução da parede abdominal em grandes lesões para reduzir o desenvolvimento de hérnias.14
Uma revisão da literatura revelou vários estudos que relataram achados positivos após injeção de etanol a 95% no endometrioma em pacientes com endometriose pélvica.15,16 Com isso em mente, planejamos a escleroterapia com etanol guiado por ultra-som para nosso paciente com ETA intramuscular. A dor do paciente desapareceu completamente após o tratamento, e não houve recidiva durante o seguimento de 9 meses. Acreditamos que os principais fatores para o sucesso do tratamento foram a ausência de um grande foco de endometriose (3×1,5 cm), sua ocorrência somente nos músculos e a falta de extensão intraperitoneal. A injeção de etanol intra-operitoneal pode resultar em necrose de difícil reparação na musculatura anterior da parede abdominal em lesões grandes. Também, em focos de endometriose que se estendem para a região intraperitoneal, pode causar complicações incluindo peritonite química e dor severa como resultado da penetração do álcool no peritônio. Nesses pacientes, portanto, as injeções podem ser dadas em várias sessões ao invés de uma única sessão. Em comparação com as complicações da excisão cirúrgica, as complicações da escleroterapia com etanol estão em um nível mais aceitável. Assim, a escleroterapia por injeção de etanol antes da ressecção cirúrgica pode ser utilizada como primeira opção no tratamento.
AWE a incidência também aumenta em associação com o aumento do número de cesarianas. Minimizando o contato dos esfregaços utilizados para limpar a cavidade endometrial dentro do local da cicatriz, retirando-os rapidamente da área operatória, evitando o uso de material de sutura que foi utilizado para fechar o útero a fim de suturar o local da cicatriz, e lavando bem o local da cicatriz com soro fisiológico antes de fechá-la é recomendado para evitar o crescimento do foco endometriótico do tecido cicatricial. Não existem estudos prospectivos sobre este assunto.
Em conclusão, se existe história cirúrgica prévia em casos sem endometriose pélvica primária, a endometriose deve ser considerada no diagnóstico diferencial das massas palpáveis da parede abdominal anterior no local da cicatriz. Embora a excisão seja o tratamento convencional na endometriose da parede abdominal, cuidados devem ser tomados para potenciais complicações pós-cirúrgicas. A escleroterapia utilizada para os cistos endometrióticos tem sido reservada para aquelas pacientes que têm alto risco cirúrgico, estão grávidas ou recusam a intervenção cirúrgica. Na literatura, a aspiração guiada por ultra-som e a escleroterapia com etanol a 95% de etanol fornecem uma alternativa válida à cirurgia no tratamento dos cistos endometrióticos.17 Ao contrário dos tratamentos convencionais, as queixas dos pacientes são eliminadas pela escleroterapia com injeção de etanol guiada por ultra-som na lesão, um método minimamente invasivo e um tratamento hormonal de curto prazo, não havendo recidiva em curto prazo. A injeção de etanol a 95% na endometriose intra-abdominal pode ser um método alternativo à cirurgia. Para nosso conhecimento, este é o primeiro caso na literatura a relatar o sucesso desta condição. São necessárias mais investigações de grandes séries para comparar a operação cirúrgica com o tratamento com injeção de etanol.