Discussão
PTA tem sido relatada em pacientes que foram submetidos à amigdalectomia.2-10 Entretanto, a maioria dos casos relatados na literatura foi encontrada com tecido de tonsila remanescente fornecendo uma fonte potencial de infecção e um espaço peritonsilar remanescente associado murado por cicatrizes após a cirurgia. Embora seja apreciado que o tecido remanescente pode ser muito pequeno e nem sempre óbvio no exame clínico, onze casos de ATP foram relatados em pacientes sem tecido residual aparente de tonsila (Tabela 1).2-8 O caso adicional apresentado em nosso trabalho é o paciente mais jovem relatado até o momento e o único caso pediátrico.
Esta revisão sugere que os pacientes podem apresentar uma ATP muitos anos após a realização de uma amigdalectomia e na ausência de uma história prévia de ATP. Entretanto, quando a indicação para a amigdalectomia é declarada, dois pacientes (33%) não tinham história prévia de amigdalite. Um destes pacientes teve uma amigdalectomia realizada para uma ATP recorrente, sugerindo uma fonte alternativa de infecção no pré-operatório. A maioria dos pacientes não tem infecção após sua amigdalectomia. Uma minoria tem uma infecção recorrente ou supuração no tecido peritonsilar. A revisão sugere que os pacientes respondem bem ao tratamento convencional na forma de aspiração ou incisão da agulha e drenagem com antibióticos.
O abscesso peritonsilar após a amigdalectomia pode parecer uma contradição em termos, assumindo que o tecido da amígdala é removido e o espaço peritonsilar é obliterado (embora, na realidade, seja muito difícil remover completamente todo o tecido da amígdala ao realizar uma amigdalectomia, particularmente no pólo inferior e na base da língua). O tecido areolar no espaço peritonsilar pode ser dividido em camadas superiores.7 Se a cápsula da amígdala não for completamente removida durante a amigdalectomia, isto pode explicar o desenvolvimento de uma ATP em um local superior. Mesmo se a cápsula da amígdala for completamente removida, pode haver supuração em qualquer tecido peritonsilar remanescente. O Pus pode se acumular entre o músculo constritor superior e qualquer fibrose resultante da amigdalectomia.
A etiologia da formação da ATP após a amigdalectomia permanece incerta, mas há uma série de explicações potenciais, assumindo que não há infecção do tecido da amígdala remanescente. Embriologicamente, a amígdala é derivada da segunda bolsa faríngea interna. A membrana entre a bolsa e a fenda pode romper durante o desenvolvimento e resultar em uma fístula ramificada interna entre a amígdala e o músculo constritivo superior.11 Tem sido alegado que uma amigdalectomia pode predispor os pacientes com essa fístula congênita a abscessos recorrentes, resultando em cicatrizes que obstruem a drenagem de um trato infectado ou cisto.2,5
As glândulas de Weber são glândulas mucosas tubulares localizadas acima da cápsula do pólo superior da amígdala.12 As glândulas enviam um ducto comum para a amígdala e secretam saliva sobre a superfície das criptas amígdalas.13 As glândulas podem ser deixadas para trás após uma amigdalectomia e são, portanto, uma fonte potencial de supuração após a cirurgia.5
Foi proposto que a doença dentária pode desempenhar um papel na etiologia da formação da ATP. Em uma revisão de 84 pacientes (com amígdalas) apresentando peritonsilite, Fried e Forrest constataram que 27% deram um histórico de infecção dentária recente.14 Pacientes com ATP têm uma prevalência aumentada de doença periodontal em comparação com pacientes com amígdalite recorrente.15 Também houve relatos de formação de ATP após a extração dentária e infiltração anestésica local.2
Infecções do tecido peritonsilar secundário ao trauma, corpos estranhos, granulomas tuberculares e gomas sifilíticas também têm sido relatadas como causas potenciais da formação da ATP em pacientes com amígdalas.2 Além disso, tem sido sugerido que a amigdalectomia resulta em alterações imunológicas locais que predispõem à infecção local.2
Embora a incidência relatada de uma ATP na ausência de tecido de amígdalas permaneça muito baixa, o entendimento da etiologia é importante. Ela desafia a crença generalizada de que a formação da ATP é a complicação da amigdalite e tem implicações mais amplas para ajudar a nossa compreensão da etiologia complexa da formação da ATP em geral. Em particular, pode explicar a origem da infecção em pacientes com ATP sem amigdalite concomitante. A possibilidade de uma fístula branchial congênita, glândulas de Weber e doença dentária deve ser considerada como fonte potencial de infecção em todos os pacientes que apresentam uma ATP na ausência de amigdalite. Isto pode influenciar a gestão do paciente, uma vez que podem ser necessários exames e investigações adicionais em conformidade. Quando a intervenção cirúrgica é necessária, a atenção para uma amigdalectomia adequada com a excisão das glândulas de Weber e o manejo apropriado das anomalias branquiais é importante.