Dear Editor,
Um homem de 43 anos, do sexo masculino, destro, apresentou uma história de três dias de dor de cabeça grave, holocraniana. Três semanas antes, ele havia experimentado outra série de dores de cabeça graves, pulsáteis, acompanhadas de febre, mal-estar e parestesias do segundo e terceiro dígitos da mão esquerda. O exame neurológico revelou apraxia da mão esquerda e apraxia construtiva da mão direita, sem déficit sensorimotor ou cerebelar, consistente com a síndrome de desconexão calosa.
Tomografia computadorizada sem contraste e ressonância magnética demonstraram hematomaína do esplênio do corpo caloso (Figura 1). A angiografia cerebral revelou evidências de ruptura do aneurisma recente na junção dos segmentos A1 e A2 da artéria cerebral anterior direita (ACA) e vasoespasmo da ACA distal direita (Figura 2A). Foi tomada a decisão de embolizar o aneurisma com bobinas destacáveis (Figura 2B). Na conclusão do procedimento, houve embolização completa do saco aneurismático, sem ruptura da integridade das artérias intracranianas ou defeito no parênquima cerebral. A angiografia realizada aos 6 meses de seguimento demonstrou que as bobinas permaneceram no local dentro do saco aneurismático (ou seja, o paciente recebeu alta no 11º dia de pós-operatório com prescrição para um curso cónico de nimodipina de 6 dias), O saco aneurismático continuou a ser ocluído).
Tomografia computadorizada sem contraste (A) e ressonância magnética de recuperação de inversão (B)com fluidos ponderados em T2, demonstrando uma massa grande e heterogênea no esplenium do corpo caloso, consistente com uma coleção focal de sangue intraparenquimatoso. Nenhuma evidência de hemorragia subaracnoidea é aparente.
A: Angiografia digital de subtração dos vasos cerebrais, demonstrando um aneurisma (seta preta) na junção dos segmentos A1 e A2 da ACA direita. O aneurisma é de aspecto irregular, com saco de aruptura e teste de Murphy sugestivo de ruptura recente. O segmento A2 direito é caracterizado por um calibre irregular e uma aparência com contas (setas abertas), consistente com vasoespasmo arterial. B: Aembolização completa do saco aneurismático após o enrolamento.
Relatórios de hemorragia intraparenquimatosa remota como achado de ruptura do aneurisma são raros(1). Por exemplo, em um grupo de460 pacientes com hemorragia subaracnoidea, Abbed et al.(2) relataram 116 casos de hemataformação intraparenquimatosa, nenhum dos quais parecendo ser proximal ao local da ruptura do aneurisma. De fato, nossa pesquisa na literatura revelou apenas casos isolados de hemorragia focal remota. Em 2002, Friedman et al.(3)descreveram um aneurisma de artéria comunicante anterior rompido associado a hematoma frontotemporal aperisiliano. Também em 2002, Lee et al.(4) descreveram o caso de um paciente com ruptura de aneurisma da artéria sacularACA que evoluiu para hemorragia do putamen esquerdo. Em 2005, Paus et al.(5) relataram um caso ainda moreperplexante de ruptura de aneurisma de artéria comunicante anterior, com hemorragia adjacente subaracnoidea e hematoma focal no lobo temporal posterior esquerdo que estava distante do aneurisma e de qualquer cisterna subaracnoidea.
O caso aqui apresentado é importante porque estabelece um mecanismo de remarcação. Em relatos anteriores, foram propostas várias explicações para hemorragia à distância, incluindo crise hipertensiva, formação de jatos através de cisternas subaracnoideias, infarto venoso, trombose intraluminal, infarto hemorrágico secundário a vasoespasmo, e anomalia vascular oculta. No entanto, nenhum desses relatos forneceu evidências diretas para apoiar qualquer um dos mecanismos propostos. Em contraste, no nosso caso, observamos evidências angiográficas definitivas de vasoespasmo nos vasos entre o aneurisma e o local da hemorragia. Isso constitui uma forte indicação de que o infarto hemorrágico associado ao vasoespasmo é um mecanismo de formação remota de hematoma após a ruptura do aneurisma cerebral.