Introdução
Ameloblastoma é um tumor odontogênico raro na mandíbula que é um desafio para os patologistas devido à sua diversidade de características histológicas e para os cirurgiões devido ao seu frequente desafio para a erradicação completa1. É descrito pela primeira vez por Broca (1868) como adamtinoma e depois recozido por Churchill (1934)2. As outras variantes histológicas do ameloblastoma incluem tipos foliculares, plexiformes, acantomatosos, granulares, desmoplásicos e basais.
Acanthomatous ameloblastoma é considerado um tumor agressivo do maxilar canino, caracterizado por massas verrucosas irregulares adjacentes ao dente3. Em 1993, Gardner e Baker descreveram que epulídios acantomatosos eram um tipo de ameloblastoma que se desenvolveu a partir do epitélio gengival (periférico) ou do osso alveolar (intraósseo)4. Tem um comportamento local agressivo e muitas vezes invade o aparelho periodontal, apesar de não se metástase para outros órgãos. O tratamento mais curativo de eleição para o ameloblastoma acantomatoso é a excisão cirúrgica. No entanto, a cirurgia pode ser recusada devido a problemas de saúde ou devido a defeitos cosméticos. A radioterapia também tem sido o tratamento de escolha para estes tipos tumorais, mas esta opção pode não ser viável por razões financeiras e logísticas. A quimioterapia intralesional é outra opção para o tratamento do ameloblastoma acantomatoso5. Apresentamos um relato de caso de ameloblastoma acantomatoso que foi tratado com ressecção cirúrgica.
Relatório de caso
Um paciente do sexo masculino de 20 anos de idade relatado ao departamento de Oral & Cirurgia Maxilo-facial KGDU, Lucknow com a queixa principal de inchaço no lado direito da face desde um ano (Figura 1). A saúde geral e a história médica do paciente não foram relevantes. Ao exame clínico, o inchaço era de cerca de 6 x 5cm, estendendo-se anteriormente 1cm do canto da boca até o ramo da mandíbula, posteriormente, e superiormente 2cm do canthus externo do olho até a borda inferior da mandíbula. À palpação, o inchaço era não sensível, firme e fixo. Foi realizado um exame radiológico com OPG (Ortopantomografia) e tomografia computadorizada (Figura22 & 3). A OPG mostrou radiolucências multiloculares envolvendo ângulo e ramo da mandíbula, incluindo côndilo e processo coronóide com reabsorção radicular do 1º e 2º molares direitos mandibulares. A tomografia computadorizada mostrou expansão acentuada & distorção das placas vestibular e lingual.
O tratamento cirúrgico foi planejado sob anestesia geral. Foi realizada uma incisão submandibular prolongada e dissecção por camadas para expor o osso anatomopatológico. A ressecção cirúrgica da lesão foi feita com ampla margem normal de cerca de 1cm envolvendo tecido mole.
Reconstrução foi feita com placa de reconstrução de titânio de 2,5mm; a qual foi incorporada com crista ilíaca esponjosa e enxerto de colágeno aloplástico hidroxiapatita com PRP (Platelet Rich Plasma). A peça ressecada foi enviada para exame histopatológico que revelou ninhos de células epiteliais sólidas com células ameloblásticas palisantes periféricas e células escamosas centrais com o diagnóstico de ameloblastoma tipo acantomatoso. Durante o acompanhamento pós-operatório, o paciente não revelou complicações desagradáveis (Figura 4).
Discussão
Ameloblastomas representam 1% de todos os tumores da mandíbula encontrados durante as 3ª a 5ª décadas de vida, o que não foi consistente com o nosso caso, pois o paciente em nosso caso estava na 2ª década de vida. Schafer et al. relataram que os ameloblastomas da cavidade oral, exceto o tipo sinonasal, ocorrem tipicamente em pacientes mais jovens (15-25 anos mais jovens), sem predileção por sexo6. Cerca de 80% de todos os casos ocorrem na mandíbula, dos quais 70% são observados no rama1. A mesma localização foi observada em nosso caso, pois ele relatou o inchaço na região mandibular direita. Os ameloblastomas foram classificados tanto na literatura humana quanto na veterinária e foram definidos como lesões benignas, localmente invasivas e clinicamente malignas. Metástases nunca foram documentadas em cães; entretanto, em humanos, ameloblastomas malignos e carcinomas ameloblásticos foram notados para metástases nos pulmões, pleura, órbita, crânio e cérebro. Nos ameloblastomas humanos, as categorias histopatológicas incluem Plexiforme, Unicístico, Acantomatoso, Granular e Folicular4,
O tipo cantomatoso é um tumor benigno, mas é localmente agressivo e frequentemente invade o osso alveolar ou recidiva após a excisão cirúrgica marginal. É classificado como um ameloblastoma, porém há controvérsias se este tumor deve ser classificado como um carcinoma de células basais, epólise ou tumor de origem odontológica5.
Patientes podem comentar ou apresentar história de massa de crescimento lento, má oclusão, dentes soltos ou mais raramente parestesia e dor, porém muitas lesões são detectadas incidentalmente em estudos radiográficos em pacientes assintomáticos. As lesões geralmente progridem lentamente mas, se não tratadas, podem reabsorver a placa cortical e se estender para o tecido adjacente7. Em nosso caso, o paciente relatou apenas um inchaço lentamente progressivo e dificuldade na mastigação.
A OPG e a tomografia computadorizada em nosso caso mostraram radiolucências multiloculares envolvendo ângulo e ramo da mandíbula, incluindo côndilo e processo coronóide com reabsorção radicular de 1º e 2º molar consistente com as características radiográficas7, relataram que a maioria dos casos de ameloblastoma mostrou lesão cística expansiva, radiolúcida e multiloculada com aparência característica de “bolha de sabão “7. Os fatores que foram notificados quanto ao comportamento agressivo dos ameloblastomas são: aumento do potencial proliferativo e alterações na expressão dos genes supressores do tumor e seus produtos protéicos8. O cálculo e a sepse oral (que pode ser a fonte de irritação crônica) também têm sido sugeridos para desempenhar um papel na etiologia do ameloblastoma9,
Embora os tumores odontogênicos tenham características histológicas particulares, não é raro que sejam mal diagnosticados por patologistas que não estão familiarizados com a patologia oral. Para ameloblastomas que não apresentam as características características óbvias do epitélio dentário ou quando são dominados por componente escamoso com padrão de crescimento invasivo, o diagnóstico às vezes é difícil. Isto é particularmente eminente para o ameloblastoma acantomatoso, já que a metaplasia escamosa pode estar presente10, o que é igual ao nosso relato histopatológico do caso apresentado. De acordo com Adebiyi et al follicular ameloblastoma é a variante histológica mais prevalente, seguida pelas variedades plexiforme, desmoplásica e acantomatosa9,
O tratamento de escolha é a ressecção cirúrgica completa. Se possível, a cirurgia conservadora pode ser usada se uma remoção completa for assegurada6. No presente caso, a ressecção cirúrgica da lesão foi feita. Além da baixa sensibilidade desta neoplasia, a localização intra-óssea do ameloblastoma impede o uso da radioterapia como opção terapêutica eficaz, pois a radiação induz o potencial desenvolvimento de tumores secundários. Portanto, em todos os tipos de ameloblastomas, um acompanhamento clínico e radiográfico completo a longo prazo é sempre recomendado11,
Conclusão
Ameloblastomas são neoplasias odontogênicas benignas incomuns que raramente se tornam malignas. Na maioria dos casos, a cirurgia radical é o tratamento de escolha. Embora vários artigos tenham sido publicados sobre este assunto, pouco se sabe sobre o comportamento biológico deste tumor. O exame clínico cuidadoso aliado à investigação por imagem para avaliar os aspectos gerais das lesões e as margens, bem como sua arquitetura interna e sua relação com as estruturas anatômicas adjacentes, pode ser auxiliado no planejamento do tratamento. Estas informações aliadas à confirmação histopatológica do diagnóstico permitirão a seleção das melhores abordagens terapêuticas individuais, aumentando a eficácia do tratamento em pacientes diagnosticados com este tumor.