Tumores de origem odontogénica (que surgem nos tecidos que dão origem aos dentes) são os tumores benignos mais comuns da cavidade oral canina (1). Epulis” é um termo inespecífico que se refere a tumores e massas tumorais da gengiva. Três tipos de tumores odontogênicos têm sido descritos na literatura veterinária: epulis fibromatosa, epulis ossificante e epulis acantomatosa (2). Enquanto as epulhas fibromatosas e ossificantes estão confinadas à gengiva, as epulhas acantomatosas frequentemente invadem extensivamente o osso adjacente (3). Recentemente, o termo ameloblastoma acantomatoso canino tem sido recomendado para descrever epulhas acantomatosas no cão (3). “Ameloblastoma” refere-se ao tipo celular de origem, células epiteliais odontogênicas, e “acantomatoso” refere-se à forma espinhosa das células epiteliais dentro desses tumores (3).
Acantomatoso ameloblastoma canino apresenta-se como uma massa gengival exófita e irregular em ambos os lados da arcada dentária, com predileção pela região rostral da mandíbula (Figura 1) (3). O envolvimento do osso subjacente é comum (Figura 2). Uma vez conhecido o diagnóstico histológico, o tumor primário deve ser estadializado utilizando o Sistema de Classificação da Organização Mundial de Saúde (OMS) para tumores da cavidade bucal (Tabela 1) (4). Metástase em linfonodos regionais ou outros órgãos distantes não foi relatada (5). A tomografia computadorizada ou ressonância magnética é frequentemente recomendada antes do tratamento cirúrgico ou por radiação para determinar com precisão a extensão do tumor primário (5). Imagens de ressonância magnética têm sido relatadas para fornecer uma avaliação mais precisa das margens do tumor oral em tecido mole e osso do que as imagens tomográficas computorizadas (6).
Um ameloblastoma acantomatoso canino localizado na mandíbula rostral, deslocando dentes adjacentes.
Radiografia dentária do paciente na Figura 1 mostrando lise óssea e perda de dentes adjacentes ao tumor.
Tabela 1
Estágio T clínico de tumores caninos da cavidade oral
| T0 |
Sem evidência de tumor |
|
| T1 |
Tumor < 2 cm de diâmetro máximo
T1a sem invasão óssea |
T1b com invasão óssea |
| T2 |
Tumor 2 a 4 cm de diâmetro máximo
T2a sem invasão óssea |
T2b com invasão óssea |
| T3 |
Tumor > 4 cm de diâmetro máximo
T3a sem invasão óssea |
T3b com invasão óssea |
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Em contraste com as epulidas fibromatosas e ossificantes, A recidiva local do ameloblastoma acantomatoso canino é comum após uma excisão local conservadora (5,7,8). Devido ao comportamento altamente infiltrativo deste tumor, a ampla excisão local do tecido mole e osso adjacente é necessária para a cura, sendo o tratamento de escolha (5,7). Na experiência do autor, recomenda-se uma margem mínima de 2 cm para doença grosseira ou radiograficamente detectável. A radioterapia é indicada para cães com tumores que não são curáveis apenas com cirurgia. Pode não ser possível remover cirurgicamente todas as células tumorais devido à localização ou tamanho de um tumor, ou devido ao desejo de preservar a função ou a cosmese. Um ensaio clínico prospectivo de 47 cães com epulides acantomatosas (39 cães) ou fibromatosas ou ossificantes (8 cães) descobriu que a radioterapia foi um tratamento seguro e eficaz para os tumores T1 (< 2 cm de diâmetro máximo) e T2 (2-4 cm de diâmetro máximo) da OMS (9). Dez cães tinham tumores OMS estágio T1, 30 tinham tumores estágio T2, e 7 tinham tumores estágio T3. Trinta e oito cães apresentavam envolvimento ósseo. A dose de radiação prescrita foi de 12 frações de 4 Gy 3 vezes por semana para uma dose total de 48 Gy. Local anatômico, tamanho do tumor, estágio T da OMS e envolvimento ósseo estavam entre os fatores examinados como indicadores prognósticos de taxas de sobrevivência sem progressão. Sobrevida livre de progressão foi definida como o tempo entre a conclusão do tratamento com radiação e a detecção de recidiva tumoral local mensurável, ou morte por uma causa não relacionada ao tumor, o que ocorrer primeiro. O estágio clínico foi o único fator prognóstico significativo (P = 0,0303), com cães que tinham tumores T3 em estágio OMS tendo um risco 7,9 vezes maior de recorrência tumoral do que cães com tumores T1 em estágio OMS. Os cães com tumores em estágio T1 e T2 tinham um risco semelhante de recidiva. A estimativa de sobrevida livre de progressão em 3 anos para cães com epólise acantomatosa foi de 80%. A recorrência de tumores foi diagnosticada em 7 dos 39 cães com epólise acantomatosa. O efeito do tamanho do tumor na taxa de sobrevida livre de progressão relatada neste trabalho apóia a necessidade de diagnóstico e tratamento precoce destes tumores.
Um estudo de 1984 relatou uma sobrevida mediana de 37 mo em 39 cães com epulhas acantomatosas tratadas com radiação ortovoltáica (10). A causa de morte na maioria dos cães não estava relacionada com as suas epúlises acantomatosas. Sete dos 39 cães (18%) desenvolveram um tipo de tumor maligno diferente da epólise acantomatosa no local do tumor original, em um tempo médio de 47 mo após a conclusão da radioterapia. Cinco dos 7 novos tumores eram carcinomas espinocelulares. O autor chamou o desenvolvimento desses novos tumores de “transformação maligna” e sugeriu a possibilidade de que a radiação tivesse induzido as epulinas acantomatosas benignas originais a se transformarem em um tipo de tumor maligno (10,11). Entretanto, no relato de um estudo de 2004 com 57 cães, que incluiu cães de um estudo previamente relatado (9), escritos pelo mesmo autor, nenhum tumor epitelial maligno se desenvolveu após o tratamento de epólise acantomatosa com radioterapia (12). Este último estudo sugeriu que as transformações aos carcinomas escamosos celulares relatadas no trabalho de 1984 podem ter sido devidas a um diagnóstico inicial incorreto de carcinoma escamoso celular como epólise acantomatosa, ou às limitações na eficácia do tratamento quando a radioterapia ortopédica é utilizada. A mediana de sobrevivência global para os 57 cães por morte devido a qualquer causa foi de 48 mo, e os autores concluíram que a radioterapia é um tratamento eficaz para as epulhas acantomatosas, sem risco aumentado de câncer induzido por radiação sobre outros tipos de tumor.
Campos de tratamento de radiação para o ameloblastoma acantomatoso canino incluirá pele e mucosa oral, e efeitos colaterais agudos se desenvolverão nestes tecidos. A mucosite na região tratada da cavidade oral começa geralmente a desenvolver-se durante a 2ª semana de tratamento e é mais grave durante a 4ª semana de tratamento (13). Os efeitos cutâneos no campo de tratamento incluem depilação e descamação seca a úmida; geralmente tornam-se aparentes durante a 3ª semana de tratamento (Figura 3). Os efeitos secundários agudos geralmente diminuem de 2-4 semanas após a conclusão do tratamento de radiação (13). A hipopigmentação ou hiperpigmentação da pele e a queda temporária ou permanente de pêlos no campo de tratamento irão ocorrer (Figura 4). Os tumores macroscópicos geralmente continuam a diminuir de tamanho após a conclusão do tratamento com radiação (Figura 5).
Efeitos agudos na pele do paciente na Figura 1, 21 d após o início do tratamento com radiação, com descamação úmida da pele no campo de tratamento com radiação.
O mesmo paciente 9 wk após conclusão da radioterapia, com alteração da alopecia e pigmentação cutânea na área tratada.
O tumor 9 wk após a conclusão da radioterapia.
