DISCUSSÃO
AAs são apêndices anormais da aurícula anterior que persistem durante o desenvolvimento embrionário precoce. Os componentes auriculares embrionários aparecem no início da quarta semana de gestação. Os componentes auriculares desenvolvem-se ao lado da boca e movem-se gradualmente lateral e dorsalmente durante o desenvolvimento. A localização dos AAs está correlacionada com o curso do desenvolvimento embrionário dos três colinas do primeiro arco faríngeo. Portanto, os apêndices de desenvolvimento anormal podem estar localizados dentro de um triângulo curvo desde a ranhura de comissura oral até a aurícula anterior entre a coluna helicoidal e o lobo da orelha (Fig. 1). Estes locais estão correlacionados com nossos achados sobre a distribuição dos AAs. Vários outros estudos descreveram estes apêndices cutâneos anormais como placas pré-auriculares. Esses estudos consideraram outros apêndices cutâneos que não estavam localizados na área pré-auricular como variantes de AAs. Entretanto, esses apêndices cutâneos podem estar presentes na área vestibular ou intraauricular. Os dados de nosso estudo mostraram que os AAs vestibulares estavam presentes em 5,0% dos casos e os AAs intraauriculares em 27,6%. Outros estudos consideraram os apêndices cutâneos como trages acessórios. Nosso estudo mostrou que 73,5% dos AAs pré-auriculares e 91,0% dos AAs intraauriculares foram encontrados na região do trago. A maioria dos AAs estavam localizados na região do trago e tinham o potencial de se desenvolverem como um trago. Poderiam ser chamados de trágicos acessórios. No entanto, os AAs pré-crurais, pré-globais, crurais e l globais também estavam presentes e poderiam não ter tido o potencial de se desenvolverem em um trago. Eles poderiam ter tido o potencial de se desenvolverem em crostas ou lóbulo da orelha. Alguns estudos têm descrito estes apêndices cutâneos como AAs , e também propomos que AA é o termo mais apropriado para estes apêndices cutâneos anormais. Pretragal e intratragal foram os subtipos mais comuns na área préauricular e intraauricular. Os AAs pré-tragalo e intratragalo podem estar fadados a formar o trago e podem ter a mesma origem que o hillock embrionário. Park descreveu uma entidade chamada “hillock 2”, que pode ser o componente mais comum destas malformações. Curiosamente, observamos que muitos AAs pré-tragalo ou intratragalo foram agrupados em pares, enquanto a maioria dos AAs em outras áreas eram de um único tipo. Um estudo embriológico adicional é necessário para explicar esta observação.
A forma foi classificada de acordo com o padrão de protrusão acima da superfície como pedunculada, sésseis, areolar, remanescente ou deprimida. Os padrões pedunculados e sésseis foram subclassificados como esféricos, ovóides, lobados ou nodulares de acordo com suas formas corporais. A maioria dos AAs (81,7%) foram sésseis ou pedunculados. Os padrões areolares, remanescentes e deprimidos eram menos comuns, representando 12,9% dos AAs. Estes padrões menores eram também anomalias de desenvolvimento dos três cômoros do primeiro arco faríngeo. Durante o processo de formação da estrutura auricular anterior, um obstáculo desconhecido poderia fazer com que os cômoros formassem uma protrusão, depressão, ou outra anomalia morfológica. Acreditamos que os AAs podem ser descritos bem seguindo estes padrões e formas.
A distribuição dos AAs de acordo com a localização e forma observada em nosso centro (Tabelas 2 e 3)3) pode diferir da distribuição na população geral. Nossos resultados podem ter sido tendenciosos porque nosso centro é especializado na realização de cirurgia de revisão de deformidade tragal. Nossa população estudada incluiu mais deformidades de tragalo do que as presentes na população geral. Em nossa classificação, as deformidades de tragal foram classificadas de acordo com a forma. A maioria dessas anomalias foi classificada como AAs sésseis e intratragal. Assim, numa população geral de indivíduos com AA, a distribuição da forma pode ser semelhante à dos nossos casos pré-auriculares ou da área vestibular. O padrão pedunculado foi o mais comum nas áreas préauricular (44,4%) e vestibular (62%). O padrão ovóide e pedunculado ou sésseis foi a forma mais comum nas áreas préauricular (43%) e vestibular (32%). Além disso, em uma população geral de indivíduos com AA, o subtipo intratragal (25,1%) pode ser substancialmente menos comum do que na população do nosso estudo, e o subtipo pré-tragalo (49,6%), especialmente o subtipo pretragalo superior (27,6%), pode ser muito mais comum.
A maioria dos AA tem raiz cartilagínea. A taxa de presença da raiz da cartilagem foi de 78,4%. Cada hillock do primeiro arco faríngeo desenvolve-se em cada componente da aurícula anterior. A crostas helicoidais e o trago têm uma base de estrutura cartilagínea, enquanto que o lóbulo da orelha não tem. Presumimos que a presença de uma raiz de cartilagem em um AA depende da localização, e analisamos a presença em conformidade. Presumimos que uma colina embrionária com potencial para se desenvolver na crostas helicoidais ou tragus requer uma raiz de cartilagem e que uma colina com potencial para se desenvolver em um lóbulo da orelha pode não requerer uma raiz de cartilagem. Entre os padrões pedunculados e sésseis, todos os subtipos pré-crurais e intracrurais tinham raízes de cartilagem, mas 2% dos subtipos pré-globais e 0% dos subtipos intralculares tinham uma raiz de cartilagem. As AAs pré-globais ou intralocais podem estar fadadas a evoluir para um lóbulo da orelha, o que significa que uma base cartilaginosa seria desnecessária. Curiosamente, 96% dos pretragalos superiores, 65% dos pretragalos médios e 36% dos subtipos pretragalos inferiores tinham uma raiz de cartilagem. A porção superior de AAs pré-tragalo pode ter uma alta probabilidade de se desenvolver na crostas helicoidais ou tragus, com uma base de cartilagem, enquanto a porção inferior de AAs pré-tragalo pode ter uma alta probabilidade de se desenvolver no lóbulo da orelha, que não tem uma base de cartilagem. Se o AA estava localizado na área vestibular, préauricular ou intraauricular, a raiz da cartilagem foi direcionada para a posição do sulco tragoelical ou tragus da aurícula, que o morro embrionário pode formar. Além disso, observamos muitas AAs pré-tragalares ou intratragalares que não possuíam raiz de cartilagem, mas tinham uma banda fibrótica direcionada para a crostas helicoidais ou tragus.
Em conclusão, em termos de localização, as AAs foram classificadas como intraauriculares, préauriculares e vestibulares. As AAs intraauriculares foram subdivididas nos tipos intracrural, intratragal e intralobal. As AAs pré-curiculares foram subdivididas em tipos pré-curiculares, pré-curiculares superiores, pré-curiculares médios, pré-curiculares inferiores e pré-curiculares globais. Os AAs vestibulares foram subdivididos nos tipos vestibular anterior e vestibular posterior. Em termos de padrão de protrusão, as AAs foram classificadas como pedunculadas, sésseis, areolares, remanescentes e deprimidas. Os padrões pedunculados e sésseis foram subclassificados como tendo formas esféricas, ovóides, lobadas e nodulares. O subtipo de localização mais comum foi prétragal superior (41,0%) na área pré-auricular, intratragal (91,0%) na área intraauricular e vestibular posterior (54,0%) na área vestibular. O padrão e forma de protrusão mais comum foi ovóide pedunculado nas áreas préauricular (27,8%) e vestibular (28,0%), e sésseis lobados na área intraauricular (48,7%). A presença da raiz da cartilagem dependia do local. Quanto à localização e forma, o tipo mais comum de AA pré-auricular foi o AA superior pré-traquicular pedunculado ovóide (13,2%) com raiz de cartilagem, cujo código era PTsPO+. O sistema de codificação KHU pode revelar-se particularmente útil na comunicação da localização, forma e presença de cartilagens de AA. Embora o estudo tenha sido limitado pelo facto de todos os dados serem de uma única instituição, esperamos que este novo sistema de classificação e codificação possa fornecer uma estrutura para a gestão das AAs.