Discussão
Várias complicações cirúrgicas podem ocorrer após uma ACDF, e a taxa global de complicações pode chegar a 3,9% . Entre essas complicações, a incidência de problemas esofágicos é relatada <31%, e estas têm sido bem documentadas apesar de sua raridade. Entretanto, o divertículo faringo-esofágico após um ACDF não tem sido bem documentado devido à sua extrema raridade; menos de 20 casos foram relatados desde sua primeira descrição por Goffart et al. em 1991 . Em particular, um ACDF pode facilmente ser mal diagnosticado como um divertículo Zenker, que é o divertículo faringo-esofágico mais comum.
O divertículo relacionado ao ACDF tem uma patofisiologia diferente do que o divertículo Zenker. O divertículo Zenker é um divertículo de pulsos, que é um falso divertículo que envolve a mucosa do esôfago, mas não a camada muscular. Pensa-se que resulta da fraqueza da camada muscular, por isso apenas a camada da mucosa é puxada para fora para formar uma bolsa. Em contraste, o divertículo relacionado ao ACDF é um divertículo de tração, um produto da força de tração gerada pelo tecido cicatricial denso. Esta força de tração restringe um determinado ponto do tecido enquanto a outra parte se move livremente, resultando no desenvolvimento de um divertículo de tração envolvendo todas as camadas da parede do esôfago. No presente caso, encontramos aderência e tecido cicatricial ao redor do divertículo, que pode ter resultado da força de tração no local da cirurgia anterior. O divertículo também incluiu uma camada muscular.
Existem duas considerações de tratamento de acordo com a fisiopatologia. A primeira é se um procedimento endoscópico é ou não ideal para o tratamento de um divertículo relacionado ao ACDF. O tratamento endoscópico de um divertículo esofágico é agora amplamente realizado. No entanto, a diverticulectomia endoscópica está associada a algumas dificuldades no tratamento de um divertículo faríngeo relacionado com ACDF. O tecido cicatricial denso e espesso entre o divertículo e a parede do esôfago torna difícil o envolvimento do endostapler. Além disso, como o divertículo relacionado ao ACDF não está localizado na parede posterior (ao contrário de um divertículo Zenker típico), o posicionamento do endoscópio para expor o divertículo pode ser problemático. Além disso, como os pacientes com ACDF têm dificuldade na extensão do pescoço, a abordagem instrumental pode ser uma opção desfavorável. Além disso, a remoção do hardware deve ser considerada em casos de desalojamento e infecção. A cirurgia aberta parece ser apropriada no caso de um divertículo relacionado ao ACDF. A segunda consideração é se a miotomia cricofaríngea é ou não necessária. Allis et al. postularam que, embora a patofisiologia dessas diverticulas relacionadas à ACDF pareça ser distinta da diverticula de Zenker, a miotomia cricofaríngea pode diminuir as forças de tração e prevenir a formação de divertículos. Entretanto, a postulação de Allis et al. carece de evidências adicionais de suporte, e como a barreira entre a mucosa fina e o hardware está ausente devido à miotomia cricofaríngea, a possibilidade de fístula pós-operatória está aumentada. Como um divertículo relacionado ao ACDF é um divertículo de tração, é necessário um reforço pelo músculo ao redor e não pela miotomia cricofaríngea para evitar a ruptura do local de reparo devido à irritação pelo hardware. No entanto, é difícil obter um retalho muscular intacto devido à cicatrização da operação anterior e da aderência. Assim, decidimos usar um sistema NPWT. O sistema NPWT é amplamente utilizado no tratamento de problemas complexos de feridas, tais como mediastinite, fascite e defeitos em feridas abertas. Pensámos que o sistema NPWT facilitaria a cicatrização do local de reparação e proporcionaria uma barreira entre o tecido e o hardware durante a cicatrização completa da ferida. Por conseguinte, aplicámos o sistema NPWT durante 1 semana até o local de reparação ter cicatrizado completamente, e depois fechámos a ferida. Recomendamos o uso de um sistema NPWT se o reforço muscular for difícil.
Adicionalmente, uma consideração importante é se o hardware deve ou não ser removido. As ferragens foram removidas em mais de 50% dos casos reportados globalmente. No entanto, se não houver infecção em torno do hardware ou se a probabilidade de instabilidade espinhal for baixa, o hardware permanece no lugar na maioria dos casos. Na maioria dos casos relatados, a decisão sobre a remoção do hardware foi tomada após consulta ao neurocirurgião. Também acreditamos que uma comunicação pré-operatória suficiente com o neurocirurgião é necessária.
Em conclusão, um divertículo relacionado ao ACDF pode ser facilmente mal diagnosticado como um divertículo Zenker típico sem correlação com um ACDF anterior. Embora o divertículo faríngeo seja uma complicação rara de um ACDF, a possibilidade de um divertículo esofágico não deve ser desconsiderada. Se for realizada uma tomada de história precisa e a história de um ACDF for levada em consideração, a política cirúrgica ideal para o tratamento de um divertículo ACDF pode ser selecionada.