O uso de inibidores da enzima conversora da angiotensina (ACEIs) e bloqueadores dos receptores da angiotensina (ARBs) em doentes com infecção grave pela doença coronavírus 2019 (COVID-19) tem sido objecto de considerável debate. A questão é se esses medicamentos são prejudiciais ou úteis no manejo terapêutico da doença.
ACEIs e ARBs agem sobre o sistema renina-angiotensina-aldosterona (RAAS) atenuando os efeitos hipertensivos da angiotensina II (Fig. 1) . Um dos atenuadores naturais da angiotensina II do organismo é a enzima conversora de angiotensina 2 (ACE2), uma enzima transmembrana extracelular responsável pela decomposição da angiotensina II no heptapéptido angiotensina-(1-7). No entanto, a ACE2 é o principal receptor para a ligação e absorção do coronavírus 2 (SRA-CoV-2) da síndrome respiratória aguda grave na célula. De facto, os dados in vitro apoiam o conceito de que o epitélio respiratório, que parece ser a principal via de entrada do SRA-CoV-2 no organismo, tem múltiplos tipos celulares com expressão elevada de ACE2 . A ligação viral leva à internalização e degradação enzimática da ECA2, promovendo assim efeitos hipertensivos através do aumento dos níveis de angiotensina II . As ACEIs e as BARs são terapêuticas porque bloqueiam a sinalização da angiotensina II, mas sabe-se que seu uso induz a uma maior expressão da ACE2 na membrana, o que poderia permitir uma maior entrada viral, especialmente nos pulmões, coração e rins . O debate foi alimentado ainda mais pelos dados clínicos de Zhang et al. , que relataram que a mortalidade por todas as causas para pacientes com COVID-19 foi menor entre os pacientes que tomam ACEIs/ARBs em comparação com os pacientes que não tomam esses medicamentos. Estes achados levaram a uma declaração de várias sociedades médicas aconselhando os médicos a continuar a seguir as actuais directrizes para o uso destes medicamentos em doentes com vírus positivos hospitalizados para a COVID-19 .
Modelo para o envolvimento do sistema renina-angiotensina-aldosterona com síndrome respiratória aguda coronavírus 2 (SRA-CoV-2). O vírus liga a enzima conversora de angiotensina (ACE) 2 (ACE2), promovendo a internalização do receptor viral. A produção de angiotensina dependente da ECA2-(1-7) é interrompida, e a produção de angiotensina II-(1-8) aumenta. Alterações nos níveis de angiotensina alteram a atividade do receptor alvo em tecidos selecionados. Os principais órgãos para expressão gênica são representados com imagens, e os locais para expressão secundária são listados entre parênteses. O sublinhado indica que os dados são apenas da análise da linha celular. AGT indica angiotensinogênio; AT1, receptor de angiotensina II tipo 1; AT2, receptor de angiotensina II tipo 2; CoV-2, coronavírus 2; COVID-19, doença coronavírus 2019; MAS, conjunto mitocondrial; TMPRSS2, protease transmembrana serina 2. Os dados de expressão foram obtidos do Atlas de Proteínas Humanas (https://www.proteinatlas.org); ícones de órgãos feitos por Vitaly Gorbachev, Smashicons, Prettycons, e Freepik de www.flaticon.com
Parece contra-intuitivo usar ARBs para upregular a ACE2 como terapia, enquanto que a SRA-CoV-2 desregula a ACE2 através de ancoragem viral e endocitose do complexo ACE2-SARS-CoV-2. Contudo, em modelos animais, a upregulação da ACE2 mediada por ARB protege os pulmões da infecção por coronavírus, presumivelmente diminuindo a angiotensina II produzida a jusante e aumentando a angiotensina -(1-7) heptapéptido, um potente vasodilatador. Embora seja sugerido um benefício do medicamento, são necessários estudos clínicos maiores em pacientes com COVID-19 para determinar se o dano supera os benefícios da administração da terapia com ACEI/ARB. Para além destes moduladores da RAAS, que podem ser prescritos ou potencialmente reexprimidos, a enzima recombinante ACE2 pode servir como uma terapia potencial ligando o vírus no sangue. Em última análise, a abordagem mais bem sucedida irá provavelmente envolver politerapia que interfere com a absorção e replicação viral e atenua as comorbidades do fator hospedeiro.