DISCUSSÃO
A morfologia da articulação do quadril sempre interessou à comunidade ortopédica. Embora numerosos estudos tenham focado o ARN na população normal, relativamente pouca atenção tem sido dada ao AA normal e ao AC. Isto pode ser devido à anatomia relativamente complexa da pelve e falta de unanimidade na definição de um plano de referência.2,35 Além disso, uma ampla gama de variações raciais e geográficas tem sido documentada devido aos diferentes estilos de vida e necessidades sociais das diferentes raças.1,3,21-38,42 A maioria dos dados disponíveis sobre este tópico é proveniente de estudos de populações ocidentais, enquanto os estudos sobre a população indiana são escassos.32-34 Embora três estudos indianos recentes discutam a FNA normal,32-34 ao nosso conhecimento, nenhum estudo anterior correlacionou a FNA, AA e CA em adultos indianos normais, juntamente com a comparação com a literatura ocidental.
A estimativa da anteversão em ossos secos pode ser considerada mais precisa, mas a inclusão de alguns ossos patológicos pode influenciar a análise estatística, questionando assim sua relevância para a prática clínica.21,25 Dos vários métodos radiológicos, o método CT é considerado ±1° preciso como testado nos espécimes e, portanto, foi utilizado neste estudo.39 O FNA médio em nosso estudo foi de 8,0° com uma ampla faixa (-12° a 22°) de distribuição. Isto é semelhante aos nossos estudos anteriores, utilizando uma tomografia computadorizada em 36 pacientes (média de 7,4°) e 300 fêmoras secas (média de 8,1°).23-26 Quando comparado com dados ocidentais anteriores utilizando uma metodologia de tomografia computadorizada semelhante, o FNA na população do nosso estudo foi 3-12° mais baixo.1,3,29-31,38 Nossos dados estão inclinados para um valor mais baixo e mais de 96% dos valores eram inferiores a 15° (15° é uma média aceitável na maioria dos estudos ocidentais).1,3,29-31,38,42 Curiosamente, nossos valores médios também são inferiores aos de outros estudos indianos.32-34 Um recente estudo CT em 92 índios do Nordeste estimou o FNA normal em 20,4° (8-45°, SD 5,4°), AA em 18,2° (8-40°, SD 5,5°) e assim o CA em 38,6°.32 Siwach et al.,34 estudaram 150 fêmeas secas e encontraram o FNA médio em 13,7° (0-36°, SD 7,9°). Nagar et al.,33 estudaram 182 fêmoras secas e encontraram o FNA médio como 11,3° ± 0,4° e 21,2° ± 0,4° nos lados esquerdo e direito respectivamente nos homens e 11,0° ± 0,3° e 20,9° ± 0,4° nos lados esquerdo e direito respectivamente nas fêmeas. Embora seja difícil explicar essas diferenças, a utilização de um eixo de referência diferente (centro da cabeça em Saikia et al.,32 e Nagar et al.,33 e eixo transcondilar em Siwach et al.34 ) pode explicar uma diferença de até 6°.30,38 Em nossa opinião, um FNA médio de 20,4° como no estudo de Saikia et al.32 e uma diferença incrível de 10° entre o lado esquerdo e o direito no estudo de Nagar et al.’33 precisam de um exame mais detalhado, pois a experiência clínica nunca mostrou o FNA normal nesta faixa. Estes valores parecem anormais e provavelmente levariam a uma anormalidade de marcha.
O AA médio em nosso estudo foi de 19,1°, novamente com uma ampla faixa (8,0°-35,0°). Menos unanimidade está presente na literatura sobre os valores normais de AA, que variam de 15-42°.1-3,27,42 Isto tem sido atribuído a uma falta de planos de referência consistentes, como definido por Murray.35 Usando sua definição, estudos ocidentais recentes mostraram que o AA médio é de 15-20°.1,3,27,42 Embora a média ocidental pareça bastante comparável ao nosso estudo, nossos dados estão inclinados para o lado superior e 78% dos nossos pacientes tinham um AA superior a 15°.
A média da PCR em nosso estudo foi de 27,1° (variação de 9,5°-43,0°). Isto é 3-5° inferior em relação a outros estudos ocidentais.3,27 Assim, nossos dados estão inclinados para o lado inferior e 81,3% dos quadris tiveram PCR entre 20-35°. Isto não é surpreendente considerando que o FNA é menor na população indiana, enquanto o AA é comparável ou ligeiramente superior em comparação com os dados ocidentais. Entretanto, isto também sugere que o menor valor de FNA (ao invés de AA) é o maior determinante para explicar esta diferença no CA, um achado que foi previamente descrito por Reikeras et al. na osteoartrite (OA) do quadril.3 Embora tenha sido observada uma correlação negativa entre o FNA e AA, esta não foi forte e está em concordância com um estudo anterior.3 Assim, o FNA ou AA anormal pode não ser compensado um pelo outro. O achado também suporta a avaliação do quadril usando os valores de CA, em vez de apenas os valores individuais de FNA e AA, como era normalmente feito no passado.
Diferenças de gênero e laterais de FNA foram observadas em inúmeros estudos anteriores.3,21,23,25-27,33 Embora os homens tendam a ter menos FNA em comparação às mulheres, isto não alcançou significância estatística neste estudo. Além disso, também observamos uma diferença significativa entre o lado esquerdo e o direito, sendo este último menor. Não encontramos nenhuma correlação da mão da pessoa com o FNA, pois esta parecia ser a explicação mais lógica da diferença lateral. Por outro lado, as mulheres tiveram valores significativamente mais altos para AA e CA em nosso estudo e isto está de acordo com a literatura.3,27
Então, quais podem ser as possíveis implicações clínicas destas diferenças entre os dados indianos e os ocidentais? Estudos anteriores demonstraram o papel do aumento do FNA e da PCR na patogênese do AIO primário do quadril,3-6,8 presumivelmente devido à descoberta e distribuição desigual das forças no quadril. Embora não saibamos a incidência exata do AIO primário do quadril na população indiana, a experiência nos diz que ele é muito menor quando comparado com a população ocidental. Da mesma forma, as mulheres têm uma maior incidência de AIO do quadril e as mulheres têm uma relação menos favorável no quadril, como é evidente pelo aumento do FNA, AA e, portanto, do CA.3 Por outro lado, Tonnis e Heinecke1 postularam que um CA de menos de 20° em pacientes com distúrbios do quadril na infância era uma causa importante de dor no quadril, diminuição da amplitude de movimento e do AIO. Quase 90% da nossa coorte de estudo tinha uma PCR superior a 20° e 85,9% dos valores estavam entre 20-40°. Estes valores médios de FNA e CA são protetores (em termos de uma “zona segura”) em termos de AIO primário do quadril em indianos? Isto é difícil de comprovar pelo nosso estudo, mas a relação dos ângulos de anteversão do quadril e a prevalência de artrite primária do quadril precisa de mais investigação na população indiana.
A outra implicação dos nossos dados pode estar no THA, pois o posicionamento dos componentes é importante para minimizar o impacto, a instabilidade e o desgaste subsequente.12,15 O conceito de usar CA, ao invés de ‘valores-alvo’,43-46 para determinar a posição da taça ao acasalá-la com o caule não cimentado está se tornando mais prevalente nos últimos tempos.10-20 Isto porque a anteversão do caule não pode ser controlada em oposição a um quadril cimentado e o fato de que o FNA nativo pode ter uma ampla distribuição.10-15 Komeno et al.,19 concluíram que a taxa de deslocamento não é afetada pelo posicionamento da taça ou do caule sozinho, mas é influenciada pelo CA. CA excessivamente aumentada pode levar a luxação anterior e CA excessivamente diminuída pode levar a luxação posterior. McKibbin2 definiu o índice de instabilidade normal (FNA + AA) para quadris anatômicos como sendo de 30-40°, com variação de 20-35° para homens e 30-45° para mulheres. Ranawat e Maynard16 recomendaram um CA de aproximadamente 45° em mulheres e 20-30° em homens e Ranawat11,13,15 descreveu um teste para avaliar o CA peroperatoriamente. Usando navegação por computador, Dorr et al.,10-15 recomendaram uma CA de 25-49°. Essas recomendações são interessantes, pois cerca de 90% da população do nosso estudo tinha um CA de 20-45°. Entretanto, precisamos ter em mente que pode haver alguma diferença entre o quadril nativo e o THA devido a diferentes restrições naturais e mecânicas, bem como uma relação cabeça-cabeça-pescoço diferente. É por isso que precisamos de mais estudos sobre THA também para recomendar o nosso alvo CA para a população indiana.
A limitação deste estudo é a sua amostra relativamente pequena e seriam necessários estudos muito maiores, de preferência multicêntricos, para expandir a base de dados indiana. Ainda assim, esta é uma das maiores séries do seu tipo. Também não tivemos em conta a variação étnica, que é comum nas áreas metropolitanas. Este estudo é apenas um instantâneo em um determinado momento. Embora estes pacientes parecessem normais na época deste estudo, ainda não sabemos como eles se sairão em termos de quadris no futuro, quando alguns dos valores extremos podem não parecer mais normais. Também é importante considerar os métodos de avaliação enquanto comparamos nossos dados com outros estudos, pois métodos diferentes podem dar resultados diferentes.30,38 Este foi um estudo científico básico e mais estudos são necessários para avaliar a relevância clínica destes dados na patogênese da AIO e validá-los em relação a cirurgias do quadril como osteotomias corretivas e THA.