COMENDO
Acetazolamida tem sido usada para o tratamento de ataxia episódica tipo 2, com benefício em 50% a 75% dos pacientes.1,2 No ataxiatype 1 episódico, a acetazolamida também foi eficaz na diminuição da freqüência de ataque.3 A acetazolamida também é eficaz nas paralisias periódicas.4 Inibidores de carbonicanidrase têm sido usados para prevenir o mal de altitude, para baixar a pressão intra-ocular no glaucoma de ângulo aberto e para tratar ausência refratária, mioclônica e epilepsia catamenial como parte de regimes multirradicais. Acetazolamida tem sido usada recentemente para enxaqueca hemiplégica e hipertensão intracraniana idiopática.5,6
Acetazolamida é uma sulfonamida não bacteriostática que contém um grupo sulfonamidefuncional, mas carece de atividade antibiótica. As sulfonamidas incluem o seguinte: (1) as sulfonilarilaminas, que têm uma moiety sulfonamida ligada ao anel de abenzeno com uma amina não-substituída na posição N4 (antibióticos, nomeadamente sulfanilamida e sulfametoxazol); (2) as nonsulfonilaminas, que possuem grupo asulfonamida ligado a uma estrutura cíclica sem a fracção amina na posição N4 (inibidores da anidrase carbónica, sulfonilamidas, diuréticos de laço, tiazidas, inibidores da ciclo-oxigenase 2 e inibidores da protease); e (3) as simples sulfonamidas, que possuem fracção sulfonamida não directamente ligada a uma estrutura de anéis (triptanos, topiramato, probenecida, etc.).7 Pacientes com alergia a antibióticos sulfonamídicos foram considerados em risco de reatividade cruzada.8
Reacções antibióticas à sulfonamida englobam todo o espectro de hipersensibilidade das Gell-Combs (tipos 1-4). As respostas do tipo 1 são mediadas por IgE e incluemurticaria, angioedema e anafilaxia com colapso cardiovascular. No caso dos antibióticos sulfonamídicos, a interação dos IgE é altamente estereoespecífica e é direcionada contra o fármaco pai não metabolizado no anel heterocíclico N1 mas não no grupo sulfonamídico do antibiótico.9,10 Assim, uma reação cruzada tipo 1-hipersensibilidade entre um antibiótico sulfato e um não antibiótico como a acetazolamida, que não possui o anel N1, é improvável.
Respostas tipo 2 envolvem ataque citotóxico mediado por IgM ou IgG às células, levando a anemias hemolíticas, neutropenias, trombocitopenia e vasculitudes. Para os antibióticos sulfonamídicos, essas reações de hipersensibilidade humoral não são direcionadas contra a droga-mãe, mas resultam da associação de anticorpos com metabólitos de drogas.11 Osmetabolitos também desempenham um papel nas reacções de hipersensibilidade de tipo 3, que envolvem a formação de complexos imunitários antigénio-anticorpo no soro e deposição destes complexos nos tecidos e órgãos em todo o corpo (glomerulonefrite, artrite, doença sérica, reacção de Arthus) e na síndrome de hipersensibilidade à sulfonamida são caracterizados pela doença sérica, febre, erupção cutânea e disfunção orgânica que pode progredir para a síndrome de Stevens-Johnson ou necrólise epidérmica tóxica. Os sulfonamidas antibióticos formam metabólitos múltiplos, mas a maioria das reações de hipersensibilidade resultam da hidroxilação na posição N4 por CYP2C9.12 Como as sulfonamidas não antibióticas não contêm um grupo N4amine, elas não produzem esses metabólitos reativos ou causam reações de tipo 2 ou 3 de hipersensibilidade, ou síndrome de hipersensibilidade à sulfonamida.
Reações do tipo 4 são reações de hipersensibilidade retardada mediadas por células T sensibilizadas. Estas reações causam erupção maculopapular, síndrome de Stevens-Johnson e necrólise toxicepidérmica.13 Os antibióticos sulfonamida, a ligação de metabólitos de drogas a auto-proteínas cria novos epitopos que estimulam as células T a atacar os tecidos nativos.14 A formação dos reativemetabolitos é estereoespecífica: a geração de metabólitos reativos cruzados por sulfonamidas entãoonantibióticas (incluindo acetazolamida) é mecanisticamente improvável e não ocorre in vitro.15
Recentemente, foi demonstrado que a necrólise epidérmica induzida por antibióticos pode resultar de efeitos citotóxicos diretos e específicos da droga contra queratinócitos e não da formação de metabólitos; a reação cruzada foi extremamente específica, de tal forma que apenas alguns poucos antibióticos sulfonamídicos muito próximos, e nenhum não antibiótico sulfonamídico, poderiam reproduzir a ativação das células T.16
Embora os relatos de casos tenham descrito reações anafiláticas à acetazolamida e postulado uma reação cruzada com antibióticos sulfonamídicos, os testes para alergia à asulfonilarilamina não foram feitos.8,19
Em outro artigo,20 o skintesting de um paciente com uma reação alérgica à acetazolamida foi positivo à solução de asulfonamida. Contudo, a anafilaxia a um fármaco sem exposição prévia é improvável porque as respostas do tipo 1 IgE dependem de anticorpos pré-formados. O paciente não tinha recebido acetazolamida. Assim, o teste cutâneo positivo poderia representar uma alergia a sulfonilarilamina mediada por IgE, em vez de uma reação cruzada comoacetazolamida, que não possui a estrutura química necessária para desencadear uma reação sulfonilarilamina do tipo 1.9,10,15
A falta de evidências clínicas ou farmacológicas disponíveis para apoiar a reactividade cruzada entre antibióticos sulfonamídicos e acetazolamídicos, apoia o uso da acetazolamídica no tratamento de pacientes com ataxia episódica e parálise periódica. Dos nossos 3 pacientes alérgicos a sulfonamida, 2 melhoraram nos sintomas após tratamento com acetazolamida e nenhum dos 3 teve uma reação de hipersensibilidade. Concluir que uma alergia a sulfonamida não deve ser uma contra-indicação ao tratamento com acetazolamida em pacientes com canalizações neurológicas.