Febre, aumento da temperatura corporal, é uma expressão fisiológica da resposta do hospedeiro a uma patologia infecciosa (1) ou não infecciosa (2-6). A febre não-infecciosa é comum em pacientes críticos, que inclui aqueles relacionados com reação pós-cirúrgica, infarto agudo do miocárdio, infarto cerebral, hemorragia cerebral, pancreatite aguda, tumor maligno, reação pós-transfusão, rejeição de transplante e febre medicamentosa. A febre também é comum em pacientes infectados. Em estudo observacional multicêntrico, entre os pacientes que desenvolveram temperatura corporal igual ou superior a 38,5 °C, aproximadamente 63% dos pacientes foram diagnosticados como sepse (7).
Febre pode ter efeitos prejudiciais como aumento do consumo de oxigênio e piorar os resultados neurológicos (8-10). Assim, os tratamentos antipiréticos são frequentemente administrados em pacientes críticos. Entre os pacientes sépticos, pelo menos uma terapia antipirética foi prescrita em um terço dos pacientes que desenvolveram temperatura corporal entre 38,5-39,4 °C, e mais da metade dos pacientes que tiveram temperatura corporal igual ou superior a 39,5 °C (7). No entanto, a temperatura corporal elevada pode ser uma resposta ideal do hospedeiro contra doenças infecciosas. A febre pode resultar num crescimento bacteriano reduzido, na promoção da síntese de anticorpos e na activação de células T, neutrófilos e macrófagos (11-13). A este respeito, os antipiréticos podem ser amigos ou inimigos em doentes com infecção. É lamentável que o impacto dos antipiréticos em pacientes infectados não tenha sido claro e não há recomendações de controle de temperatura corporal para pacientes febris com infecção (1,14).
Um estudo randomizado controlado em 1997, a administração de ibuprofeno (10 mg por quilograma de peso corporal) diminui significativamente a febre e o consumo de oxigênio em pacientes sépticos. Este estudo não mostrou nenhum benefício do ibuprofeno no desfecho centrado dos pacientes, incluindo a incidência da síndrome do desconforto respiratório agudo e mortalidade (15) (Tabela 1). Neste estudo, 44% dos pacientes do braço placebo receberam administração de acetaminofeno e 22% dos pacientes do braço ibuprofeno. Nesse sentido, o impacto do ibuprofeno como antipirético sobre os resultados em pacientes sépticos pode não ser capaz de determinar neste estudo (18). Entretanto, pode-se considerar que este estudo pode mostrar que a redução da temperatura corporal para a faixa normotérmica (36,5-37,0 °C) pode ser segura em pacientes sépticos.
Tabela 1
| Primeiro autor, ano | Patientes | Sumário de estudo |
|---|---|---|
| Bernard et al. 1997 (15) | 455 pacientes com sepse | Antipirética |
| Administração de ibuprofeno intravenoso (10 mg/kg) a cada 6 horas para 8 doses (48 horas) | ||
| Temperatura corporal | ||
| A administração de ibuprofeno reduziu significativamente a temperatura corporal | ||
| Temperatura corporal a 48 horas após a aleatorização foi 36.9 °C no grupo do ibuprofeno | ||
| Resultados | ||
| O ibuprofeno não alterou a mortalidade em 30 dias | ||
| O ibuprofeno não alterou o choque de incidência e a SDRA | ||
| O ibuprofeno diminuiu significativamente a frequência cardíaca, consumo de oxigênio, níveis séricos de lactato | ||
| Segundo infecção | ||
| Segundo episódio de sepse ocorreu em 8.2% no grupo do ibuprofeno e 11,1% no grupo do placebo | ||
| Complicações | ||
| Ibuprofeno não alterou a função renal, a incidência de necessidade de hemodiálise, necessidade de transfusão e sangramento gastrointestinal | ||
| Schortgen et al. 2012 (16) | 200 pacientes com choque séptico | Antipirética |
| Resfriamento externo por 48 horas para manter a temperatura corporal entre 36.5 e 37 °C | ||
| Temperatura corporal | ||
| Resfriamento externo significativamente reduzido da temperatura corporal | ||
| Temperatura corporal a 48 horas após a randomização foi 36.8 °C no grupo de resfriamento | ||
| Resultados | ||
| A porcentagem de pacientes com uma redução de 50% na dose de vasopressores em relação à linha de base foi significativamente maior no grupo de resfriamento às 12 horas após a aleatorização. Esta diferença não se manteve às 48 horas | ||
| A mortalidade no dia 14 foi significativamente menor no grupo de resfriamento. Esta diferença não permaneceu na UTI e alta hospitalar | ||
| Infecção no segundo dia | ||
| A densidade de infecções adquiridas no 14º dia foi de 32,6/1.000 dias de UTI no grupo de resfriamento e 23,8/1.000 dias de UTI no grupo sem resfriamento (P=0,25) | ||
| Complicações | ||
| Nenhum paciente desenvolveu hipotermia. No grupo de resfriamento, dois pacientes com resfriamento pararam por causa de calafrios | ||
| Young et al. 2015 (17) | 700 pacientes com febre e infecção conhecida ou suspeita | Antipiréticos |
| 1 g de acetaminofeno intravenoso a cada 6 horas até a alta da UTI, resolução da febre, cessação da terapia antimicrobiana, ou morte | ||
| Temperatura corporal | ||
| Administração de acetaminofeno significativamente reduzida da temperatura corporal | ||
| Temperatura corporal média no 2º dia era de 36.9 °C no grupo acetaminofeno | ||
| Resultados | ||
| Não houve diferença significativa entre os grupos em número de dias livres na UTI, mortalidade em 28 dias, mortalidade em 90 dias, ou tempo de sobrevivência ao dia 90 | ||
| Infecção de segundo grau | ||
| Não reportado | ||
| Complicações | ||
| A incidência de disfunção hepática levou à descontinuação do medicamento em estudo não diferiu significativamente entre dois grupos | ||
| Houve um paciente com temperatura corporal acentuadamente elevada associada à morte em um paciente do grupo controle |
Um outro estudo randomizado controlado foi realizado para avaliar o efeito do resfriamento externo em 200 pacientes adultos febris com choque séptico que foram sedados, ventilação mecânica necessária e vasopressor recebido. O resfriamento externo por 48 horas foi reduzido a temperatura corporal na faixa normotérmica (36,5-37,0 °C). O resfriamento externo reduziu significativamente a necessidade de vasopressor e a mortalidade aos 14 dias após a aleatorização (16) (Tabela 1). Este estudo também mostrou que as infecções adquiridas durante 14 dias tiveram tendência a aumentar no braço refrigerado em comparação com o braço não refrigerado (32,6/1.000 vs. 23,8/1.000 dias na UTI, P=0,25). Em seguida, o benefício de mortalidade observado no 14º dia não permaneceu na UTI ou alta hospitalar. As maiores preocupações para aplicar o resfriamento externo em pacientes febril foram o desconforto do paciente e o seu potencial de tremor. Para prevenir calafrios, podem ser necessários medicamentos sedativos. Devemos observar que eles escolheram os pacientes sépticos que foram sedados e necessitaram de ventilação mecânica.
Embora acima dos TCLE relatassem a falta de efeito adverso ou potencial benefício de baixar a temperatura corporal usando ibuprofeno e resfriamento externo em pacientes sépticos, aqueles de dois podem não ser um antipirético importante usado em pacientes críticos. A administração de acetaminofen seria um antipirético comum em pacientes críticos. Um estudo retrospectivo incluindo 15.818 pacientes em UTI mostrou que 64% dos pacientes do estudo receberam pelo menos 1 g de acetaminofeno. E a administração de acetaminofeno foi independentemente associada à diminuição da mortalidade tanto em pacientes cirúrgicos quanto em pacientes médicos (19). Entretanto, a terapia antipirética pode variar entre os países. Em um estudo prospectivo observacional realizado na Coréia e no Japão, incluindo 1.425 pacientes graves, foi demonstrado que o acetaminofeno foi utilizado em 10,4% dos pacientes (7) e a administração de acetaminofeno foi associada independentemente com o aumento da mortalidade em pacientes sépticos. Essa controvérsia observada nesses dois estudos observacionais sugere que pode haver grandes confundidores sobre a associação entre a administração de acetaminofeno e a mortalidade. Assim, o estudo controlado randomizado para avaliar o impacto do acetaminofeno em pacientes com infecção foi definitivamente necessário.