Discussão
Faccite plantar aguda é uma síndrome de uso excessivo que geralmente responde bastante bem com tratamento conservador.2, 4, 13, 25, 26, 27, 28, 29, 30 É uma síndrome de uso excessivo em que o processo de reparação não consegue acompanhar o estresse que o corpo suporta. As três principais fontes de stress são a má técnica de treino, o uso repetitivo excessivo e os desequilíbrios biomecânicos inerentes.3 Grandes incrementos nas exigências de treino sem tempo suficiente para a recuperação podem iniciar um processo inflamatório, especialmente em áreas com anomalias biomecânicas. Os sprints repetitivos e a atividade de jogging sustentados durante o futebol podem causar um agravamento adicional da condição inflamada. O plano de pes do paciente com leve eversão do calcanhar e sobrepronação contribuiu para adicionar tensões de tração sobre a fáscia plantar. Os casos crônicos de fascite plantar apresentam variáveis adicionais que podem ser tratadas com a integração de várias intervenções terapêuticas. Este estudo de caso demonstrou que o uso combinado de iontoforese do ácido acético, modalidades de fisioterapia, tapete atlético, terapia de tecidos moles, mobilização / manipulação articular, exercícios de alongamento / fortalecimento e facilitação proprioceptiva e ortótica ajudaram esta paciente a retornar às suas atividades regulares dentro de um período de seis semanas.
O tratamento com iontoforese do ácido acético tinha sido previamente indicado no tratamento de condições como miosite ossificante, bursite calcária e tendinite calcária. A lógica do tratamento teria como objetivo principal aumentar a solubilidade dos depósitos de cálcio nos tendões e tecidos moles22, 31 para encorajar a remoção do excesso de íons de cálcio do local da lesão para a corrente sanguínea. Com relação à geração de dor, a literatura atual enfoca além das evidências radiográficas de estruturas patológicas calcificadas ou ossificadas e dá maior ênfase aos eventos fisiológicos que antecedem esse processo. Alterações histopatológicas de pacientes com dor crônica no calcanhar incluem inflamação periosteal inicial de baixo grau, edema, proliferação de células fibroblásticas e inflamatórias.22 Os depósitos de cálcio infiltram-se no tecido inflamado, morto ou moribundo, apesar dos níveis normais de cálcio no sangue e do metabolismo normal do cálcio.32 Uma teoria propõe que proteínas desnaturadas de células danificadas desmascaram grupos reativos que se ligam com radicais fosfato que atraem e se ligam com íons cálcio, os quais, por sua vez, abrem feixes de colágeno causando inchaço dos tecidos, saponificação de gordura e mais ruptura tecidual.22 Consequentemente, esses íons cálcio quebram ligações cruzadas de proteínas com poliaminoglicanos, como o sulfato de condroitina, rompendo outras ligações protéicas.33 A progressão contínua da inflamação crônica dos tecidos devido ao estresse anormal progride de uma reação fisiológica à formação de tecido fibrocartilaginoso levando à deposição de cartilagem e eventual desenvolvimento de esporão ósseo.22 Shama e Kominsky observaram que de 1.000 pacientes que haviam sido radiografados, apenas 132 tinham esporões evidentes de calcanhar, dos quais apenas 39% se queixaram de um histórico de dor no calcanhar.22 Assim, pode-se argumentar que os esporões ósseos são a resposta patológica a longo prazo à disfunção do tecido maladaptativo e que a deposição de cálcio distrófico que ocorre antes da formação óssea é o foco primário da geração de dor crônica. Japour et al. descrevem em detalhes o processo bioquímico teórico onde o uso da iontoforese do ácido acético converte carbonato de cálcio insolúvel em tecido cronicamente inflamado em acetato de cálcio, o qual é solúvel no sangue.22 O ultra-som pulsado foi usado para reduzir a inflamação, perfurar o fluxo sanguíneo local e facilitar a remoção do acetato de cálcio recém-formado para o sangue e assim removê-lo da área localizada da dor no calcanhar.
O uso de fita adesiva atlética proporcionou estabilidade mecânica temporária e suporte para a fáscia plantar tencionada.31, 34 A quantidade de suporte mecânico real tem sido questionável e a literatura actual dá maior ênfase aos mecanismos proprioceptivos através de pistas aferentes sensoriais através da tracção da fita adesiva na pele para reduzir a intensidade da dor e aumentar o suporte muscular e articular.35 No entanto, a fita adesiva atlética e/ou a cinta adesiva são meios eficazes para limitar a amplitude de movimento, aumentar a propriocepção e reduzir a intensidade da dor em estruturas lesionadas.36, 37 Estudos demonstraram que a fita adesiva atlética era superior aos tratamentos anti-inflamatórios e de copo de calcanhar1 ou AINEs em combinação com injeções.15 A cintagem atlética utilizando fita de óxido de zinco não-elástica no arco fascial plantar, como descrito em Arhheim, foi inicialmente utilizada para reduzir a tensão e intensidade da dor na fáscia plantar.24 Além disso, a cintagem fascial profilática bilateral do arco plantar foi utilizada antes de práticas e jogos para encorajar um retorno progressivo à atividade futebolística e limitar o agravamento dos sintomas. Uma vez que a paciente adaptou-se à nova ortótica, a fita adesiva atlética foi omitida do tratamento para avaliar sua resposta progressiva.
Existem amplas evidências, baseadas no alívio subjetivo da dor, resolução dos sintomas e satisfação da paciente, para apoiar o uso contínuo da ortótica no tratamento de lesões biomecânicas no membro inferior, particularmente em corredores.25, 27, 28 A intervenção ortopédica é apropriada para aquelas lesões resultantes de biomecânica anormal identificável, como hiperpronação, eversão excessiva do retropé, alta velocidade de eversão, aumento da rotação interna, aumento do impacto e da taxa de carga da força de reação vertical no solo, supinação excessiva com movimentos de inversão do tornozelo aumentados e momentos de rotação externa.28, 38 Além disso, a ortótica também pode se beneficiar alterando a ativação muscular e os mecanismos proprioceptivos envolvidos na regulação da função muscular e amortecendo as vibrações dos tecidos moles.28
Para fascite plantar com pes planus associado, Nawoczenski et al. prescrevem um ortopedista mais firme e rígido com um calcanhar medial para ajudar a minimizar a pronação excessiva.28 Gross et al. sugerem que a ortótese personalizada de pé semi-rígido pode manter a altura do arco longitudinal medial o suficiente para reduzir a tensão de tração dentro da fáscia plantar e proporcionar reduções clinicamente significativas na dor e incapacidade.27 A ortótese personalizada pode incorporar uma almofada de calcanhar viscoelástica preenchida com polímero no tubérculo calcâneo medial para alívio adicional da pressão.28 Além disso, para este tipo de pé devem ser recomendados calçados retos com características de controle de movimento, tais como contra calcanhar reforçado e reforço da entressola medial.28
Na prescrição de órteses, a idade, peso, tipo de pé, características biomecânicas e nível de atividade devem ser considerados para determinar o grau de rigidez e modificações acessórias necessárias para limitar os movimentos excessivos do complexo de membros inferiores. Este paciente de 145 libras com sobrepronação do antepé recebeu inicialmente uma ortótese muito rígida de 3mm de espessura com um calcanhar neutro. Ao longo de um ano, esta ortótica não conseguiu reduzir significativamente os seus sintomas e levou ao desenvolvimento de problemas adicionais no joelho, quadríceps e na musculatura pélvica lateral. Através da experiência clínica, foi determinado que uma ortótica de 2 mm de espessura com um calcanhar médio extrínseco de 2 graus e uma almofada adicional para o calcanhar era apropriada para o seu nível de peso e disfunção biomecânica do pé. Essa ortótica seria capaz de fornecer suporte suficiente para o arco longitudinal e limitar a sobrepronação e a eversão do pé traseiro. A acomodação ao novo ortopedista levou duas semanas com uma redução progressiva da dor nos membros inferiores e uma maior capacidade de sustentar tempos de corrida e de jogo mais longos.
Técnicas terapêuticas manuais transversais foram usadas para manipular os tecidos moles e as estruturas articulares para restaurar o comprimento normal dos músculos e os movimentos articulares. Os tratamentos iniciais concentraram-se na fáscia plantar e no complexo gastrocnêmio/soleus para reduzir a tensão e a hipertonicidade muscular. Manipulação e mobilização do encaixe do tornozelo, articulações subtalar e tarsal-metatarsal, assim como tração axial, foram realizadas na presença de movimento restrito. Tratamentos miofasciais mais profundos focaram o compartimento anterior e lateral da perna e o complexo TFL/IT da banda. Brantingham et al. descrevem os benefícios da terapia dos tecidos moles nos músculos plantares e na fáscia, além da manipulação articular para restaurar o movimento miofascial normal.17 A massagem trans-friccional foi usada para amolecer e reduzir o tecido cicatricial fibrótico17 nos músculos plantares e na fáscia, seguida de massagem com gelo durante as fases tardias de recuperação.
Os alongamentos prescritos foram aconselhados a serem feitos duas vezes por dia durante 20 segundos e incluíram alongamentos para os músculos gastrocnêmio, sola, fibularis, TFL e banda IT, quadríceps, tendão do joelho e iliopsoas. Uma vez reduzida a intensidade da dor, o alongamento da fáscia plantar sem peso, como descrito em DiGiovanni et al., foi incluído na rotina diária.39 Foram utilizados toalhetes e exercícios de colher do pé para facilitar a musculatura intrínseca do pé e reduzir a tensão fascial plantar. Exercícios de inversão/versão do pé e flexão dorsi/plantar do tornozelo para fortalecer a musculatura extrínseca da perna progrediram usando tubos Theraband cada vez mais resistivos para reduzir o desequilíbrio muscular e aumentar a estabilidade mecânica. Estes exercícios foram realizados a cada dois dias e progrediram de 2 séries de 15-20 repetições para 3 séries ao longo de um período de 4 semanas. Durante a 3ª-6ª semana, foi utilizada uma máquina de roldanas de parede para realizar os mesmos exercícios dentro da clínica. Foram utilizados exercícios de facilitação da VMO, extensão pesada do joelho e flexão usando uma relação de peso de 1,3 para 1 para os grupos músculo quadríceps e tendão do joelho. A progressão da força foi monitorada utilizando o protocolo de levantamento de peso Zinovieff. Para facilitar os grupos musculares compostos e os padrões de movimento funcional, foram utilizados alongamentos de cadeia fechada modificados e agachamentos de parede. O jogging modificado foi iniciado durante esta fase de recuperação e progrediu de 5 km para 10 km com intervalos de 1 km durante um período de 2 semanas.
Exercíciosroprioceptivos foram utilizados para facilitar a musculatura intrínseca e extrínseca para melhorar a coordenação motora, força e estabilidade, reduzindo assim o stress de tração na fáscia plantar. O exercício de equilíbrio melhora a propriocepção tanto na fase de reabilitação como na fase de competição de recuperação.40, 41 Os exercícios proprioceptivos progrediram de 1 perna em pé com os olhos abertos para os olhos fechados; exercícios de prancha de oscilação em pé para 1 perna em posição de balanço com dobras.