Cisto do Ligamento Cruzado Anterior e Degeneração Mucoide: A Review | CDhistory

Review

Cisto do ligamento cruzado anterior

Ganglion ganglion é um cisto que contém um fluido rico em mucina limitado por pseudomembrana e estão normalmente associados a uma bainha articular ou tendinosa. O cisto ganglionar superficial no pulso, pé e joelho é palpável e de fácil diagnóstico clínico, mas os gânglios mais profundos como os gânglios intra-articulares do joelho, os gânglios da entalhadura supra-capular e os gânglios periacetabulares são difíceis de diagnosticar clinicamente por não serem palpáveis. A incidência relatada de cisto dos gânglios intra-articulares do joelho variou de 0,20% – 1,33% na RM do joelho e 0,6% – 2,0% na artroscopia do joelho. Quase 62% deles estão localizados no LCA. O cisto ganglionar do LCA coexiste com a degeneração mucóide do LCA em cerca de 35% dos casos. Com o aumento da consciência do cisto ganglionar do LCA, vários casos têm sido relatados na literatura no passado recente. A patogênese exata do cisto ganglionar do LCA ainda é controversa. As teorias propostas incluem degeneração mucosa pós-traumática do tecido conjuntivo mediada pela liberação local de ácido hialurônico, deslocamento do tecido sinovial durante a embriogênese e hérnia de sinóvia em um defeito do tecido circundante. A idade média dos pacientes com gânglio LCA discreto tem sido citada como 39 anos (faixa etária de 19-60 anos), embora casos isolados em crianças de dois, nove e 12 anos de idade tenham sido relatados na literatura. Preponderância masculina tem sido relatada .

Características clínicas

Não há grupos fixos de sintomas que sejam diagnósticos de cisto ganglionar do LCA. Eles devem ser suspeitos em pacientes com dor crônica no joelho e limitações no alcance de movimento. O gânglio isolado do LCA que é o único responsável pelos sintomas do joelho sem qualquer patologia intra-articular concomitante é considerado como ‘sintomático’, enquanto que os cistos de gânglio do LCA detectados incidentalmente associados a outras lesões do joelho, e obviamente não responsáveis pelos sintomas clinicamente dominantes, são classificados como ‘assintomáticos’. A apresentação mais comum é a dor crônica de início insidioso no joelho, agravada por movimentos extremos do joelho. Apresentam-se como uma duração variável dos sintomas de semanas a meses e, por vezes, anos. Bloqueio mecânico, sensação de estalido e rigidez também ocorrem frequentemente. Um cisto ganglionar que está localizado anteriormente na fixação tibial resulta em bloqueio de extensão enquanto aqueles localizados posteriormente produzem bloqueio de flexão . Normalmente, não há histórico de instabilidade do joelho. Esses sintomas são na maioria das vezes de início espontâneo, sem histórico de trauma. Quando o trauma é relatado é geralmente trivial e de pouca importância. O exame clínico pode revelar derrame articular do joelho, sensibilidade da linha articular, desperdício e limitação de movimentos. Os testes de estabilidade do LCA, como o teste da gaveta anterior, o teste de Lachman e os testes de pivot shift, são negativos.

Investigações

As radiografias convencionais não mostram nenhuma característica específica do cisto ganglionar do LCA. A tomografia computadorizada (TC) e a artrografia também são específicas, mas são de baixo valor diagnóstico. A RM é a investigação padrão-ouro devido à sua capacidade multiplanar, identificação superior de interpretação anatômica e morfológica do tecido sinovial em relação a outras estruturas e capacidade de detectar outras patologias intra-articulares. É sensível, específica, não-invasiva e útil no planejamento do tratamento operatório. Um cisto ganglionar do LCA aparece como fusiforme, ou arredondado, com um limite claro que se estende ao longo do curso do LCA ou intercalado dentro da fibra do ligamento. O cisto ganglionar ACL exibe sinais hipointensos em imagens ponderadas em T1 (Figura 1) e sinais hiperintensos em imagens ponderadas em T2 (Figura 2).

Os critérios diagnósticos de ressonância magnética de Bergin para o cisto ganglionar ACL foram um sinal fluido na substância do ligamento tendo pelo menos dois dos três critérios: (a) efeito de massa das fibras do LCA, (b) margens lobuladas, e (c) fluido do LCA desproporcionado em relação à articulação. O LCA tem que estar intacto desde a inserção tibial até a femoral para excluir ruptura parcial ou completa do LCA (Tabela (Tabela 1).1). Desarranjo interno associado, como lesão meniscal e cartilagem articular, ocorre em 22% a 50% dos pacientes.

Tratamento

Modalidades de tratamento do cisto ganglionar do LCA incluem a excisão artroscópica ou a punção, Tomografia computorizada e aspiração guiada por ultra-som . O cisto ganglionar do LCA na artroscopia pode aparecer como uma massa cística com margem definida no ligamento, ou pode parecer ser uma substância com inserção tibial e femoral intacta (Figuras 3–44).

Descompressão artroscópica com desbridamento do cisto é o tratamento de escolha para alívio imediato da dor, melhora na amplitude de movimento, e retorno às atividades esportivas. A artroscopia permite a excisão completa do cisto, juntamente com o diagnóstico e tratamento de outros distúrbios intra-articulares associados ao joelho. Nenhuma recorrência de sintomas ou cisto na ressonância magnética pós-excisão artroscópica tem sido relatada na literatura; o seguimento mais longo foi de cinco anos. A aspiração sob TC e uma abordagem guiada por ultra-som têm sido relatadas com excelentes resultados. Foi relatada para produzir alívio imediato da dor e melhora na amplitude de movimento. Entretanto, há preocupações quanto à possibilidade de recidiva, uma vez que é impossível a completa excisão do saco do cisto, embora nenhuma recidiva tenha sido relatada. Os outros inconvenientes deste método são a incapacidade de abordar as patologias intra-articulares associadas. Este método só pode ser considerado em casos selecionados.

Degeneração do ligamento cruzado anterior

Degeneração da mucóide do LCA é uma condição patológica incomum; a patogênese, prevalência e associação com outros danos estruturais intra-articulares do joelho ainda são mal compreendidos. Muitas vezes apresenta dor progressiva no joelho, restrição na amplitude de movimento sem histórico de trauma significativo e sem instabilidade do joelho. A degeneração mucóide do LCA foi descrita pela primeira vez em 1999, com base em achados de biópsia. É caracterizada pela degeneração das fibras de colágeno e deposição de novas glicosaminoglicanas. Com o uso crescente da RM para avaliar a articulação do joelho, a degeneração da mucóide do LCA está sendo cada vez mais diagnosticada incidentalmente ao avaliar os joelhos quanto à dor e rigidez. A prevalência da degeneração da mucóide do LCA na RM do joelho em duas grandes séries foi de 0,42% e 4,30%, respectivamente. A idade média foi de 43 anos (variação: 22 – 66 anos) de acordo com o estudo de Bregin em Salvati, et al. . No entanto, Cha, et al. relataram uma mediana mais alta de idade de 51 anos (variação: 35 – 75 anos) em sua revisão de 66 pacientes. A proporção de sexo foi de 1,28 mulheres (F) para 1 homem (M) de acordo com Salvati, et al., ao contrário de Cha, et al. que mostraram uma preponderância feminina significativa de 4:1 (F:M). A patogênese da degeneração mucóide do LCA ainda não foi resolvida, mas a lesão, o cisto ganglionar e o processo degenerativo que leva à perda do revestimento sinovial do LCA foram postulados. Também foi sugerido que a degeneração do LCA na população jovem e atlética pode ser devida a microtrauma repetido, enquanto, em pacientes mais velhos, pode ser devida a lesão degenerativa progressiva do LCA com lesão meniscal degenerativa concomitante.

Características clínicas

A dor crônica no joelho por trás da patela é a queixa mais comum. A duração dos sintomas é variável de semanas a meses. A dor pode limitar os movimentos terminais do joelho. Normalmente não há antecedentes de traumatismo significativo e, quando presente, é normalmente trivial. A dor e a limitação na amplitude de movimento têm sido atribuídas tanto ao aumento de volume e tensão dentro do ligamento como ao impacto mecânico com função única do LCA em fornecer sinais sensoriais nociceptivos . Sensações de bloqueio e moagem podem estar presentes. Dor e rigidez nos joelhos não respondem aos anti-inflamatórios não-esteróides (AINEs) ou à fisioterapia. O exame clínico pode mostrar limitação de movimento, sensibilidade da linha articular, derrame articular e um teste positivo de trituração do menisco. O teste de Lachman, o teste de gaveta anterior e o teste de pivot shift para integridade do LCA são geralmente negativos. Essas características clínicas, entretanto, não são patognomônicas para a degeneração mucóide do LCA, pois são apresentações comuns de desarranjo interno do joelho; entretanto, devem levantar suspeitas e a necessidade de avaliação posterior com a RM (especialmente se os sintomas forem inespecíficos e não responderem aos antiinflamatórios não esteróides e à fisioterapia).

Investigações

As radiografias convencionais não têm qualquer papel específico no diagnóstico da degeneração mucóide do LCA, mas revelarão alterações osteoartríticas associadas, se presentes. A ressonância magnética é a principal permanência do diagnóstico por imagem da degeneração mucóide. As características da RM sugestivas de degeneração mucóide do LCA são (a) espessamento anormal e um LCA mal definido e volumoso, (b) aumento dos sinais intra-ligamentosos (intensidade de sinal intermediária nas imagens ponderadas em T1, alta intensidade de sinal nas imagens ponderadas em T2, e imagens ponderadas pela densidade de prótons) em todas as seqüências intercaladas entre as fibras visíveis intactas (aparência do talo do aipo), e (c) manutenção da orientação normal e continuidade do LCA (Figura (Figura55)).

Generação mucóide do LCA coexiste com o cisto ganglionar do LCA, e há uma associação mais elevada de degeneração mucóide do LCA com uma laceração meniscal, lesão condral e cisto intra-ósseo na fixação femoral e tibial do ligamento. Degeneração mucóide do LCA tem sido erroneamente relatada como ruptura do LCA na RM.

Tratamento

Pain e limitação na amplitude de movimento do joelho devido à degeneração mucóide não respondem completamente aos AINE e à fisioterapia . Ao contrário do cisto ganglionar do LCA, onde a tomografia e a aspiração de cisto guiada por ultra-som é uma opção de tratamento eficaz, a natureza intersticial da degeneração mucóide exclui este método. O tratamento artroscópico com o objetivo de descomprimir a lesão sem comprometer a integridade do LCA é o tratamento de escolha. Na artroscopia, o cisto mucóide do LCA é visto como homogêneo e hipertrofiado com aumento do diâmetro, fibras intactas e competentes com orientação normal, perda do revestimento sinovial brilhante, ausência de mucosa ligamentar, e o fluxo de uma substância mucóide amarela na sondagem (Figura 6).

Tratamento artroscópico consiste em desbridamento e ressecção parcial da porção afetada do LCA, deixando intacto o remanescente da borda anteromedial e póstero-lateral e fixação tibial e femoral intacta, sem impacto no teto ou na parede lateral do entalhe. A ressecção parcial do LCA resulta em alívio imediato da dor e melhora na amplitude de movimento. O paciente pode começar imediatamente a suportar todo o peso e voltar à actividade muito em breve. A ressecção total agressiva de toda a lesão não é suportada na literatura. Não houve nenhum caso registrado de recidiva após ressecção parcial na literatura.