Posicionamento do componente acetabular

A artroplastia total do quadril (ATQ) é um procedimento tecnicamente exigente. Restabelecer a biomecânica nativa do paciente, como o centro de rotação, é crítico e pode reduzir o risco de complicações e aumentar a satisfação do paciente. A que devem os cirurgiões prestar atenção específica ao colocar a taça acetabular? A colocação exacta deste componente é multifactorial. Na parte final desta série de artigos, nós olhamos para considerações intra-operatórias que irão garantir o posicionamento da taça acetabular customizado ao paciente. Além disso, os cirurgiões especialistas compartilham insights sobre pacientes com protrusão e displasia e suas opiniões sobre o papel da navegação na colocação da taça acetabular.

Durante muitos anos a artroplastia total do quadril convencional (ATQ) foi focada na mediação do centro de rotação da prótese (COR) em comparação com a COR nativa (ver Parte I). Isto foi conseguido medializando o componente acetabular e usando o deslocamento femoral para compensar o aumento. Entretanto, os tecidos moles ao redor do quadril irão restringir a articulação ao seu intervalo de mobilidade pré-existente e se os intervalos pré e pós-operatórios forem incongruentes? Bem, o impingimento e a instabilidade podem ser um problema.

No que tem sido referido como uma “revolução cinemática”, a THA tem evoluído para incluir a consideração da biomecânica individual de um paciente na tomada de decisões para a colocação dos componentes do implante. A Figura 1 ilustra os componentes do dispositivo de uma THA. Cirurgiões se afastaram de uma abordagem de colocação de um dispositivo de colocação de cobertor, em direção a uma que procura restaurar a mobilidade pré-existente de um quadril. Cada paciente apresenta uma orientação acetabular única; o pensamento é que a anteversão nativa deve ser respeitada.

Vejamos as ações intra-operatórias específicas que os cirurgiões podem tomar para garantir uma colocação precisa e específica do copo acetabular do paciente. A Parte II desta série de artigos abordou a fase de planejamento, reiterando a necessidade de uma avaliação completa do paciente, de imagens adequadas, de modelos cuidadosos e da preparação cuidadosa de uma estratégia cirúrgica, incluindo planos de continência.

Posicionamento da pélvis

Enquanto o posicionamento da pélvis simplifica a avaliação da posição da pélvis e do comprimento do membro durante a ATQ, mais de 75% dos cirurgiões realizam a ATQ com o paciente na posição de decúbito lateral e a maioria destes utiliza uma abordagem posterior. Uma abordagem anterior directa (minimamente invasiva) é também utilizada por alguns cirurgiões para a THA; produziu resultados aceitáveis comparáveis à THA tradicional em termos de colocação da taça. Como discutimos mais abaixo, o posicionamento do decúbito lateral está associado à variação na inclinação pélvica e apesar das suposições de que a pélvis está alinhada com o plano coronal na mesa de cirurgia, o alinhamento é na verdade desconhecido.

Com o posicionamento do decúbito lateral, a perna envolvida do paciente está na “posição inicial” (45° a 60° de flexão, 20° a 30° de rotação interna e ligeira adução), o que é conseguido elevando o pé sobre um suporte Mayo almofadado.

Adequate bolstering and support is of upmost importance and is intended to secure the patient in a known position throughout the procedure – this, in theory, allows for straight-across comparison to pre-operative radiographs and should facilitate execution of the acetabular cup’s planned anteversion and inclination.

However, research is showing this is not necessarily the case and undete detected movement is common. Mais de um terço dos cirurgiões do Reino Unido pesquisados relataram problemas com os suportes que utilizam; apenas 31% consideraram que seus suportes eram completamente rígidos. Existe uma necessidade identificada de mais investigação e sensibilização em torno de elementos essenciais do desenho do suporte do paciente. Em particular, são necessárias melhores ferramentas para estabilizar e manter especificamente a pélvis no lugar.

Posicionamento pode não ser o que se pensa ser

Schwarzkopf et al. encontraram a maioria dos movimentos intra-operatórios abaixo dos 4°, no entanto, observaram um rolo pélvico significativo de mais de 10° numa grande proporção de pacientes. O posicionamento errado foi determinado como “comum” em um estudo de Lambers et al. e mais provavelmente se um paciente tivesse um Índice de Massa Corporal (IMC) mais alto. Se o movimento não for compensado, a colocação da taça é comprometida, sendo a instalação inadvertida do componente fora da zona segura planejada um risco legítimo.

Uma estratégia pré-operatória para ajudar os cirurgiões a controlar a obliquidade pélvica tem sido sugerida por Beverland et al. Pré-operatoriamente, com o paciente na posição sentada, use um nível de bolha e trace linhas paralelas na região lombossacra. E embora possa não ser eficaz em pacientes com IMC elevado, ajudará a ilustrar a adução pélvica intra-operatoriamente.

O movimento pélvico acontece

Se a pélvis mudar de posição durante a THA, afectará a orientação do acetábulo e, subsequentemente, a orientação do componente. Grammatopouloset al. encontrou o posicionamento inicial da pélvis a variar entre os cirurgiões. O movimento entre o posicionamento inicial e a implantação da taça dependia da abordagem (mais com abordagem posterior vs. lateral) e do tipo de suporte utilizado. Se os pacientes são operados na posição supina versus a posição de decúbito lateral, os erros relacionados com a inclinação pélvica são diminuídos.

Num estudo das alterações do posicionamento pélvico durante a cirurgia da THA supina com abordagem anterior directa, entre o início do procedimento e o momento do implante da taça, 19/22 pacientes apresentaram inclinação pélvica anterior (média de 3,1°; intervalo: 1°-6°) no plano sagital. As alterações em relação ao plano transverso revelaram uma inclinação pélvica em graus variáveis em 20/22 pacientes. Em pouco mais de um terço dos pacientes, as alterações pélvicas fizeram com que a versão da taça mudasse mais de 5°.

Achados semelhantes foram relatados para pacientes com THA em decúbito lateral, com inclinação pélvica e movimento intra-operatório alterando a orientação da taça. Entretanto, medir a inclinação pélvica com a ajuda da navegação do computador e aplicar o fator de conversão matemática do Lembecket al. ‘s de 0,7 melhorou a precisão da posição da taça. Também permitiu que a anteversão no plano coronal fosse determinada.

As alterações da inclinação pélvica durante a THA foram identificadas como sendo pelo menos uma fonte parcial da variação nas orientações pós-operatórias dos componentes acetabulares. Um método intra-operatório de avaliação da inclinação pélvica que tem sido recomendado envolve a determinação da “posição relativa da sínfise púbica e da ASIS”.

Ao operar com a patente na posição supina, recomenda-se minimizar a tração do retrator logo antes do implante da cânula. Como a pélvis não está fixada à mesa, o movimento pélvico significa que os cirurgiões devem levar em conta “que a anteversão do implante da cúpula em relação ao plano da mesa é sistematicamente maior do que em relação ao plano de entrada pélvica”. A torção das pernas associada à abordagem posterior também reorienta a pélvis.

Movimento pélvico e imagens

Imagens tomadas intra-operatoriamente podem ser usadas para confirmar a precisão da colocação dos componentes. Se a pélvis for inclinada durante o imageamento, a posição percebida do copo acetabular será incorrecta. Mesmo que um cirurgião tente compensar, é pouco provável que os seus esforços sejam precisos. Tem sido sugerido que apenas 30% das imagens intra-operatórias da pélvis AP são “perfeitas”, resultando numa subestimação “ligeira” da medida do ângulo de abdução da taça. Este ângulo é mais provável que seja subestimado nas imagens de decúbito lateral em comparação com as imagens supinas.

James et al. “recomendam o posicionamento do braço c para que o tamanho e a forma do forame obturador coincida com a imagem da pélvis anteroposterior em pé pré-operatório…isto permitirá que a inclinação pélvica em pé nativa seja contabilizada no intra-operatório e resultará na menor variação na orientação do componente acetabular em pé intra-operatório e pós-operatório”.

Qual a profundidade aceitável do componente acetabular em pé?

Na Artroplastia Total de Quadril Bem Cimentada por Breusch et al. , os autores apontam que a “regra cardinal” em termos de contenção é “que o componente acetabular (taça) deve estar completamente…sob o teto do acetábulo”. É necessária uma cobertura adequada para uma fixação ótima e de longo prazo.

Há variação natural nos parâmetros de anteversão, retroversão e abdução das aberturas acetabulares naturais; estes também são influenciados pelo gênero. A taça nativa é provável que seja rasa em pacientes com displasia e mais profunda naqueles com protrusão femoral. Em todos os quadris, o objetivo é equilibrar os parâmetros de contenção com a restauração do centro de rotação nativo. A forma como isto é conseguido diferirá dependendo da anatomia do paciente. O ponto de vista de Widmer é que o “compromisso mais efetivo é usar uma prótese que tenha uma grande zona segura, realizada por uma alta relação cabeça/pescoço, e orientar a taça de modo que uma boa contenção seja alcançada e a zona segura seja respeitada”.

No entanto, recomenda-se que as bordas da taça fiquem contra a linha de Kohler (linha ilioischial). Isto pode exigir uma maior medialização para assegurar uma contenção adequada. Componentes não cimentados press-fit precisam de uma borda de osso cortical periférico para estabilidade e qualquer medialização para além desta borda aumenta o risco de afrouxamento.

Alargamento: proceder cuidadosamente

Depth is increased through manual reaming up to bleeding cancellous bone and is influenced by the diameter of the reaming instruments, the technique used, and the elasticity of the pelvis. Se o local for acima ou abaixo do sonho existe o risco de não se conseguir uma boa fixação e/ou alterar a biomecânica nativa, independentemente do tipo de copo utilizado.

Alexander et al. observaram que durante os seus testes, o chão acetabular e o entalhe provavelmente não seriam esféricos em até 4 mm após o alargamento, o que pode impactar o ajuste da taça. Se um cirurgião assumir que “o centro do acetábulo corresponde ao centro da fossa acetabular corre o risco de escareamento excêntrico, podendo danificar a parede anterior”. Meermans et al. demonstraram que a escareação até o chão para deslocar significativamente a COR tanto medialmente como de forma superior e que o uso de hastes altas nem sempre compensava isto.

Posicionamento anatômico ou medializado?

Como discutido na Parte I, existe uma certa discordância entre a recomendação de Charnley de medializar universalmente a taça, que prioriza a redução das forças de reação articular (FCR), e o posicionamento anatômico do componente acetabular com deslocamento femoral para compensar. Entretanto, um dos objetivos comuns a ambas as filosofias é evitar tanto o impacto ósseo quanto o do componente.

Considerando a crescente tendência de preservação da biomecânica nativa e consciência do papel do offset acetabular (AO), Bonninet al. comparou a quantidade de deslocamento do COR no convencional (medialização) e colocação anatômica da taça após THA. Eles não encontraram deslocamento de COR com colocação anatômica ainda mais de 5 mm de deslocamento em mais de 44% dos copos acetabulares posicionados convencionalmente. Eles encorajam o preparo conservador do acetábulo para restaurar a cinemática nativa do quadril através do mais próximo possível da AO nativa.

Em pacientes com doença congênita do quadril, como osteoartrose, a restauração da COR nativa de um paciente foi identificada como particularmente importante. Estes casos são “não….diretos” e cirurgicamente “exigentes”─proper planejamento é primordial. O restabelecimento do centro anatômico do quadril, versus a medialização, irá “restaurar os desequilíbrios do braço e da pélvis do abdutor, eliminando assim as tensões de contato anormais na articulação do quadril”.

O que se menciona é a constatação de que a medialização da taça com o mesmo deslocamento da haste impacta negativamente o intervalo de movimento pós-operatório do quadril (em flexão e rotação interna), mas aumenta a ROM em rotação externa. Este estudo também identificou “correlações negativas entre a flexão e a coluna ilíaca inferior lateralmente grande e íngreme”. Isto apoia ainda mais a consideração da anatomia nativa do paciente, uma vez que o sucesso da medialização depende da morfologia.

Altura da copa influencia LLD e JRF

A altura, ou posição superoinferior, da copa acetabular tem ramificações para o comprimento do membro e JRF. Se a colocação do componente altera a altura funcional do copo acetabular, o membro é encurtado ou alongado, dependendo se o COR resultante é levantado ou abaixado, respectivamente.

O aumento do COR aumenta o JRF, aumenta o risco de complicações, e se levantado mais de 3 mm, faz com que a restauração seja feita dentro de 5 mm, o que é um desafio. No entanto, em pacientes displásicos com pobre estoque ósseo acetabular nativo, criar um centro do quadril alto é às vezes inevitável.

Archbold et al. apresentam uma técnica que utiliza o ligamento acetabular transversal (TAL) (ver Figura 1) para controlar a altura acetabular independentemente da altura femoral. Isto mostrou produzir bons resultados em termos de minimizar a discrepância do comprimento do membro (DEL) para 6 mm ou menos.

Os pontos anatômicos são independentes do posicionamento

Controlar a altura, profundidade e versão do componente acetabular referenciando a TAL e o labrum (ver Figura 1) é uma técnica geralmente aceita. O uso da TAL como referência é pensado para ajudar na restauração da biomecânica nativa e controlar eficazmente a versão, enquanto compensa qualquer anomalia óssea subjacente, como nos quadris displásicos. Beverland et al. explica:

“No quadril normal, a TAL e o labrum estendem-se para além do equador da cabeça femoral e, portanto, se o componente acetabular definitivo estiver posicionado de tal forma que seja embalado por e apenas até ao plano da TAL e do labrum, e não for mais do que 4 mm maior do que a cabeça femoral original, o centro do quadril deve ser restaurado. Se a face do componente for posicionada paralelamente à TAL e à ranhura do psoas, a versão específica do paciente deve ser restaurada”.

Beverland observa que a TAL não deve ser usada para determinar a inclinação durante a colocação da taça. Archbold et al. descreveram seu uso da TAL para controlar a profundidade acetabular, altura e versão e usaram o labrum residual para definir a inclinação. Eles fornecem instruções específicas para orientar o escareador a restabelecer a versão natural para um paciente. Também relataram uma taxa de deslocamento de 0,6% (6/1000) no acompanhamento.

No entanto, nem todos concordam que a TAL fornece uma orientação precisa. Archbold et al. podem ter afirmado que a TAL, mesmo que exigindo alguma exposição cirúrgica, foi quase sempre identificada (99,7%), mas Epstein et al. relataram que os cirurgiões têm dificuldade em encontrá-la. Em seu estudo, a TAL só foi identificada intra-operatoriamente em 30/64 quadris (47%) e tinha menor probabilidade de ser identificada se o paciente tivesse osteófitos acetabulares inferiores. Eles concluíram que a TAL não era uma referência confiável.

A lágrima acetabular também é utilizada para orientar a colocação dos componentes durante a THA. Alinhando o aspecto do componente acetabular inferior com a borda inferior da lágrima, embora não replicando com precisão a altura do centro anatômico do quadril (a diferença não foi clinicamente significativa), foi determinado como sendo um método com “alta simplicidade, confiabilidade e estabilidade”.

Quando perguntados sobre marcos anatômicos para colocação da taça, Mohamad Allami, MD e Ortopedista Consultor Sênior Cirurgião Ortopédico do Hospital Alarabi de Especialidade Cirúrgica, Bagdá, Iraque, sugeriu a referência a três marcos ósseos e um de tecido mole para ajudar a alcançar a inclinação desejada e a anteversão da taça.

“Considere o ílio, o ramo púbico superior e o acetábulo superior para marcos ósseos. O ligamento acetabular transverso (TAL) é um marco de tecido mole consistente nos pacientes e é muito útil, particularmente para a anteversão da taça. No entanto, você deve ser capaz de ver toda a TAL para usá-la eficazmente. Deve-se ter cuidado se a TAL for calcificada ou coberta em demasia por osteófitos. Em casos com acetábulo retrovertido, a TAL deve ser considerada em conjunto com outros marcos ósseos ou o componente será colocado numa posição retrovertida”

Referenciar marcos internos elimina a incerteza em torno do posicionamento pélvico. A figura 1 ilustra como o ponto mais superolateral do acetábulo ósseo e a extensão lateral da taça acetabular modelo podem ser usados como referências. Durante os gabaritos é feita uma medição entre estes dois pontos e utilizada para guiar a inclinação intra-operatoriamente.

Um outro guia anatômico que tem sido sugerido para controlar a versão do copo é o entalhe acetabular ou a ranhura do psoas. Bhaskar et al. lembram que “especialmente na posição anatômica do copo, deve-se ter cuidado para que haja anteversão adequada de modo que a margem anterior seja profunda até o entalhe para evitar irritação do psoas”.

Bassam Masri, MD, e Head of Orthopaedics da Universidade de British Columbia, Canadá, compartilharam sua abordagem preferida para determinar a versão da taça:

“O marco mais importante para determinar a ante-versão da taça se o ligamento acetabular transversal (TAL). Na maioria dos quadris, a TAL está bem preservada e se o aspecto inferior da taça for colocado paralelamente à TAL, a anteversão correcta é tipicamente seleccionada. Na ausência de uma TAL, estimo a sua posição desenhando um revestimento ao longo do eixo da fovea centralis, que seria perpendicular à posição da TAL”

Existe uma posição angular ideal?

Correntemente, não existe um método de medição padronizado ou concordado com a orientação ideal para a colocação acetabular. A Figura 2 ilustra como os cirurgiões devem gerenciar simultaneamente dois planos, uma vez que os ângulos de inclinação e anteversão são medidos independentemente. Como discutido na Parte I desta série de artigos, há uma grande variação entre as “zonas seguras” identificadas para a orientação da taça (diferentes quadros de referência e definições angulares), mas ainda ocorrem deslocamentos quando a taça está dentro dessas zonas.

Em uma comparação de nove trabalhos, e após a realização de cálculos para permitir uma avaliação cruzada padronizada, Yoon et al. argumentaram que o alvo ajustado de “zona segura” deveria ser 41° de inclinação e 16° de anteversão para ângulos radiográficos (ângulos operatórios de 39° de inclinação e 21° de anteversão). Beverland et al. “recomendam 35° de inclinação operatória aparente (AOI) durante a cirurgia, em oposição aos tradicionais 45°”. Note-se que as medidas radiográficas são sempre inferiores às operatórias.

Após comparar numerosas “zonas seguras” com as directrizes dos fabricantes de dispositivos, Harrison et al. apresentam uma zona segura sugerida a que se referem como a “referência cirúrgica” que combina a prática comum de referenciar o ângulo de inclinação a partir de uma perspectiva radiográfica e a anteversão a partir de um ângulo operatório. A recomendação deles é “restringir as anteversões a não menos de 5° e não mais de 30°, uma nova zona de segurança baseada na zona de Lewinnick… aproximadamente 40° de inclinação cirúrgica e 17-18° de anteversão cirúrgica”.

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Tecnologia de elevação para posicionamento angular

Além de usar navegação assistida por computador durante a THA para resolver problemas em torno de problemas de posicionamento (ver barra lateral), os cirurgiões também estão inovando novas ferramentas para suportar um posicionamento mais preciso.

Por exemplo, Meermans et al. mostraram que quando um transferidor digital foi usado para ajustar o ângulo de inclinação operatória das taças e a circunferência do quadril foi levada em consideração, uma melhora significativa no ângulo de inclinação radiográfica das taças foi alcançada sem impactar o tempo operatório. Além disso, um simples inclinômetro utilizado para medir a inclinação do componente da taça melhorou sua colocação dentro de uma “zona segura” pré-determinada (30° a 50°).

Outro grupo de cirurgiões relatou pentear duas aplicações iPhone que utilizaram as funções de acelerômetro e câmera (aplicações de indicador de nível e transferidor) para melhorar rápida e precisamente a colocação do acetábulo.

Baseado nas diferenças estatisticamente significativas entre os ângulos de inclinação da taça obtidas por um grupo de cirurgiões juniores utilizando um aplicativo iPhone versus aqueles que utilizaram um método “mão livre” para a colocação, Tay et al. sugerem que há “um papel potencial para aplicativos iPhone cirurgiões juniores…superando a curva de aprendizagem íngreme”.

Consideraçõespinopélvicas utilizando implantes de dupla mobilidade

Uma compreensão da biomecânica e de como a coluna, pelve e quadril trabalham juntos está sendo cada vez mais reconhecida como importante no planejamento de uma THA bem sucedida. Isto é particularmente verdadeiro em pacientes com doença da coluna vertebral, fusão da coluna longa, e/ou deformidade. Complicações da THA, tais como luxação, dor e impacto, são mais prevalentes nestas populações, uma vez que a mobilidade espinopélvica pode ser alterada.

Phan et al. propuseram quatro categorias pré-operatórias para pacientes com deformidade espinhal que poderiam ser utilizadas para orientar uma colocação otimizada do componente acetabular para cada grupo. Esta abordagem preconiza ajustes calculados com base na flexibilidade espinhal e equilíbrio sagital de um paciente.

Taças de mobilidade sexual têm sido usadas com sucesso para reduzir a instabilidade em pacientes com problemas relacionados à coluna vertebral, incluindo aqueles com degeneração da coluna vertebral. Pensa-se que as taças de mobilidade dupla ajudam a compensar a posição difícil de determinar a melhor posição da taça quando o movimento da spinopelvica já está comprometido. Dagneaux et al. lembram aos cirurgiões que, antes da operação, devem fazer uma triagem para detectar relações anormais entre os spine-hip, para que o planejamento adequado possa ser feito. Entretanto, deve-se observar que, enquanto as taxas de luxação com os vasos com dupla mobilidade são menores, as taxas de revisão devido à infecção podem ser elevadas.

Dores lombares mais baixos foram encontrados entre 21,2% e 60,4% dos pacientes que eram candidatos a uma THA. Ao observar o impacto do alinhamento espinopélvico no posicionamento acetabular, Yeganeh et al. concluíram que os cirurgiões ortopédicos e de coluna devem trabalhar juntos para determinar o melhor curso de ação, em combinação com o aconselhamento ao paciente.

Conclusão

O posicionamento preciso da taça acetabular durante o THA depende de muitos fatores. Os cirurgiões são aconselhados a planejar cuidadosamente cada procedimento com consciência da biomecânica e da relação spinopélvica de cada paciente. Nas palavras do Dr. Allami, a mensagem de take-home desta edição do Surgical Insights é: “Modelos apropriados são fundamentais para uma substituição total da anca bem sucedida”

Contribuir cirurgiões ortopédicos:
Mohamad Allami MD, Alarabi Hospital for Surgical Specialty, Baghdad, Iraq
Chad Johnson MD, University of British Columbia UBC, Vancouver, Canada
Bas Masri MD, University of British Columbia UBC, Vancouver, Canada

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