É com tristeza que relato que os problemas com o código CPT 98943 (para um ajuste da extremidade quiroprática) continuam há mais de 5 anos e não parece que os desafios estejam a desaparecer tão cedo. Infelizmente, nós rotineiramente recebemos e-mails de quiropráticos confusos e de seu pessoal sobre problemas que eles estão tendo enquanto lutam com pagadores por causa de receber o código CPT 98943. O único ponto positivo nesta nuvem escura é que existem alguns quiropráticos que podem receber 98943 pagos sem incidentes. Essencialmente, este post é para o resto de vocês que continuam a ter dificuldades em obter o reembolso dos ajustes extremos.
Antes de mergulharmos nas soluções, deixem-me fornecer-lhes uma breve história para contextualizar estes problemas:
O Início do Código CPT 98943 Problemas
Na minha opinião, o primeiro desafio com o 98943 deriva do facto de ser essencialmente um código usado apenas por quiropráticos. O código CPT é propriedade da American Medical Association e são eles que ditam os novos códigos a serem utilizados, actualizações, revisões e eliminações dos códigos CPT. Portanto, é bastante fácil ver que um código CPT que só vai ser utilizado por profissionais de uma profissão de saúde relativamente pequena não vai certamente estar no topo da lista de prioridades de ninguém se surgirem problemas.
Previsivelmente, surgiram problemas. O primeiro problema que muitos quiropráticos viram foi que houve 98943 ajustes extra da coluna vertebral, em conjunto com os outros serviços de ajuste que forneceram (98940, 98941 ou 98942). Felizmente cada livro de codificação é bastante claro no facto de que estes são códigos separados e distintos, por isso os assistentes quiropráticos afiados apelam aos erros de agrupamento e ganham rotineiramente.
Felizmente, os problemas com o código CPT 98943 não pararam simplesmente com os erros de agrupamento. Numa tentativa de contornar o problema de empacotamento ou para satisfazer algum pedido mal orientado do pagador, alguns quiropráticos começam a adicionar o modificador – 51 ao seu código 98943 a fim de serem pagos. O que foi mal compreendido (tanto pelos quiropráticos e/ou pagadores) é que o Modificador 51 deve ser usado para “Procedimentos Múltiplos” que estão relacionados, onde o procedimento secundário é menos integral do que o primário. No mínimo, isto obviamente não se aplica à codificação de ajuste quiroprático e, pior ainda, pode realmente causar problemas, como abordado num post anterior no código CPT 98943. O mais notável é que este problema foi mesmo abordado pelas “autoridades” e publicado na edição de Dezembro de 2013 do CPT Assistant, onde foi simplesmente referido que “Modifier -51 (Multiple Procedures) does not need to be attached to the extraspinal CMT code (98943), when factled in conjunction with quiroprtic manipulative treatment (CMT) codes (98940-98943).”
Mais problemas com o código CPT 98943 Após o CID-10 Shakeup
Esse evento deveria ter sinalizado o fim dos problemas que os quiropráticos tiveram com o código CPT 98943, mas infelizmente o caos continuou até 2015, quando um novo problema surgiu. Se você puder se lembrar do seu histórico de modificações do modificador, você se lembrará que em 2015, foram introduzidas as substituições do Modificador 59. Por nenhuma boa razão, isso pareceu reacender problemas com o 98943 como provedores (ou pagadores) começaram a acreditar que o Modificador -59 ou um de seus substitutos (-XE, -XS, -XP ou -XU) ficaria muito bonito quando acompanhando um ajuste de extremidade. Pior, na esteira da transição (ainda em curso) do modificador 59, esta mudança parece apenas acrescentar à já abundante confusão a respeito deste modificador e seus substitutos.
Aqui estão os fatos simples sobre o Modificador 59 (e seus substitutos) e a fonte de alguma confusão. Segundo o CPT, “Sob certas circunstâncias, o médico pode precisar indicar que um procedimento ou serviço foi distinto ou independente de outros serviços realizados no mesmo dia”. O modificador 59 é usado para identificar procedimentos/serviços que normalmente não são relatados juntos, mas que são apropriados sob as circunstâncias”
Em termos quiropráticos, não é “normal” nem “anormal” relatar 98943 juntamente com um ajuste da coluna vertebral. Alguns quiropráticos ajustam rotineiramente as extremidades, outros não. Mas como é um ajuste a uma área extra-espinhal, ao contrário dos outros códigos de ajuste quiroprático que se aplicam às manipulações espinhais, é minha opinião que o modificador 59 não deveria ser necessário com base no racional “não normalmente reportado” em conjunto.
De outro ângulo, o modificador 59 também é utilizado para indicar serviços separados e distintos que não se sobrepõem quando o praticante está a executar códigos temporizados. Em outras palavras, você pode usar o Modificador 59 (e seus substitutos) para comunicar a um pagador que sim eu executei este código por X minutos e aquele código por Y minutos e você gostaria de ser pago por ambos. Ao aplicar o modificador 59, isso sinalizaria ao pagador que você entende os requisitos de codificação e que o pagamento é aplicável.
Embora esse ângulo faça sentido de uma perspectiva de codificação geral, ele não se aplica realmente a problemas com o código CPT 98943, porque nem os ajustes de extremidade nem os ajustes de coluna (98940, 98941 ou 98942) são cronometrados. Portanto, deve ser desnecessário indicar com um modificador que você executou ambos; os diferentes códigos devem fazer muito bem.
Estratégias simples para o código CPT 98943
Para tornar as coisas realmente simples, não deve haver nenhum modificador necessário para o uso do código CPT 98943. É isso.
Mas, novamente, um dos maiores problemas com o código CPT 98943 é que ele é usado exclusivamente por quiropráticos. Portanto, mesmo que a solução e estratégias devam ser simples, você pode antecipar problemas de qualquer forma, pois os pagadores estão menos familiarizados com o código devido ao seu pequeno volume em comparação com os códigos utilizados por muitas profissões diferentes.
Solucionando o código CPT 98943 Problemas Uma vez &Para Todos
Então, se não for necessário nenhum modificador, como é que se consegue pagar 98943 se ocorrer um dos problemas acima?
Se um pagador se recusar a pagar por causa do agrupamento, deve apelar à reclamação e referir que estes são códigos pagáveis separadamente dos seus ajustamentos da coluna quiroprática. A única vez que isto deve falhar é se a política do pagador é de empacotar estes códigos. Nesse caso, o pagador deve fornecer-lhe uma referência escrita a essa apólice. E se isso for feito, não há nada que você possa fazer sobre isso se você for contratado com esse pagador, pois o seu contrato essencialmente permitiu que você concordasse com a má interpretação dos códigos deles.
Movendo-se para a frente, se um pagador tentar empacotar seu pagamento insistir no Modifier 51, use a citação acima do CPT Assistant para refutar suas bobagens.
E finalmente, se um pagador insistir que o Modifier -59 (ou um de seus substitutos) pertence ao 98943, vire as tabelas de volta para eles. Peça para ver uma explicação da sua política e a razão pela qual este modificador seria apropriado para o 98943. Você ganhará duas coisas aqui: ou (1) o pagador lhe dará o raciocínio excêntrico deles e você terá por escrito que eles pagarão pelo seu serviço desde que você siga as regras bizarras deles; ou (2) você os iluminará ao seu próprio erro e os forçará a reprocessar suas reivindicações para que sejam pagos corretamente. De qualquer forma, você ganha – e você pode resolver seus problemas com o código CPT 98943 de uma vez por todas!