Como ocorrem as lacerações do LCA – e porque é que pode acontecer (como suspeitamos) que as lacerações relacionadas com o esqui do LCA no joelho ocorram de forma desproporcionada após as 14h?
O ligamento cruzado anterior (LCA) liga o fémur à tíbia e estabiliza a união do joelho. O LCA resiste à translação anterior da tíbia em relação ao fémur; também resiste à rotação.
Os ligamentos cruzados anteriores são nomeados de acordo com a sua fixação na tíbia: o LCA corre a partir do aspecto posterior do entalhe intercondiliano no fémur e insere-se no planalto anterior da tíbia. O LCP percorre desde uma posição maisanterior do entalhe femoral até o aspecto posterior da proximaltibia. O termo “cruzado” refere-se ao fato desses ligamentos se cruzarem (ver Figuras 1, 2 e 3). (A palavra raiz é “crus” que significa “cruz”. O termo “excruciante” refere-se ao sofrimento da crucificação.)
Como ocorrem as lacerações do LCA?
Lágrimas do LCA ocorrem quando a tíbia vai numa direcção e o fémur vai noutra e a distância entre a origem do LCA no fémur e a sua inserção na tíbia excede o comprimento do ligamento. Na verdade, isso “excede o mecanismo da distância” é como ocorrem as lacerações de todos os ligamentos.
Atualmente, há algumas simplificações acima. Por um lado, a frase seria melhor lida como “a distância entre a origem do LCA no fêmur e sua inserção na tíbia excede o comprimento do ligamento depois de este ter sido deformado ao máximo”. Ou seja, o ligamento pode esticar-se um pouco sem qualquer dano. (Ou seja, a chamada deformação elástica). O ligamento pode esticar-se um pouco mais, mas com danos internos (deformação plástica). Isso corresponde a uma lesão de Grau II: um rasgão com as extremidades em continuidade. Finalmente, o ligamento pode rasgar completamente, produzindo uma entorse de Grau III.
A segunda simplificação, realmente uma elisão, é que “a tíbia vai numa direcção e o fémur vai noutra” não descreve completamente para onde vão os ossos. Primariamente, “a tíbia vai anterior e o fémur vai posterior” descreve o que acontece, mas há também um componente rotativo. Especificamente, como o LCA tem origem no côndilo lateral do fêmur e insere-se medial à linha média da tíbia, a rotação interna da tíbia em relação ao fêmur também estica o ligamento e contribui para o seu rasgamento.
Mais concretamente, uma determinada quantidade de subluxação anterior da tíbia pode rasgar o ligamento se a tíbia for rodada internamente, enquanto que a mesma quantidade de subluxação não a rasgará se a tíbia for rodada externamente. Consequentemente, ao realizar o teste de pivot-shift do LCA (ver: https://orthopaedia.com/page/Cruciate-Ligament-Disorders) a tíbia é rodada internamente. Isto irá apertar o LCA e aumentar a sensibilidade do teste.
Porquê os rasgos do LCA relacionados com o esqui ocorrem de forma desproporcional após as 14:00h?
Shortanswer: Os músculos que estão fatigados (por um dia inteiro de esqui) não disparam tão rápido ou contraem tão forte como de outra forma. Os tendões fracos podem permitir a subluxação da tíbia em resposta a uma força que teria sido completamente resistida no início do dia.
As lágrimas do LCA ocorrem quando a tíbia vai numa direcção e o fémur vai noutra e a distância entre a origem do LCA no fémur e a suainserção na tíbia excede o comprimento do ligamento, pode pensar que “As lágrimas do LCA ocorrem quando é aplicada força suficiente para que a tíbia vá numa direcção e o fémur noutra de tal forma que a distância….”
Na realidade, este não é bem o caso. Uma determinada quantidade de força anterior dirigida sobre a tíbia (do mecanismo da lesão) pode ou não rasgar o ligamento, dependendo de quanta força de resistência é aplicada pelos tendões do tendão.
Os cordões protegem o LCA de rasgar, contrabalançando a força que excede a força do ligamento. Os músculos do tendão (efetivamente) inserem na tíbia posterior, e quando os músculos do tendão se contraem, eles flexionam o joelho. (A palavra “efetivamente” deve ser acrescentada, pois apenas o semimembranosusus se insere ali. Os outros inserem em outro lugar (e o estudante interessado vai procurar isso para cima), mas se você fosse desenhar um diagrama força-corpo, o ponto idealizado de fixação é a tíbia posterior).
Aquando os tendões do tendão efetivamente se inserem na tíbia posterior, a queima dos mesmos cria um vetor direcionado para posterior (veja Figura 4). Este vetor de curso resiste à translação anterior da tíbia. Como os tendões dos tendões são provavelmente muito cansados após as 14h, neste ponto eles oferecem menor resistência ao deslocamento tibial anterior. Assim, uma determinada força que não levaria a lesões no início do dia (quando os tendões do tendão são fortes) pode ser muito mais forte durante o dia.