Abstract
Para avaliar a incidência de quedas inexplicáveis em pacientes idosos afetados por fraturas relacionadas a quedas admitidas em enfermarias ortopédicas, recrutamos 246 pacientes consecutivos com mais de 65 anos (média de idade, faixa de 65-101 anos). As quedas foram definidas como “acidentais” (queda explicada por uma causa acidental definida), “médicas” (queda causada diretamente por uma doença médica específica), “relacionadas à demência” (queda em pacientes afetados por demência moderada severa) e “inexplicáveis” (quedas não acidentais, não relacionadas a uma causa médica clara ou induzida por drogas ou sem causa aparente). De acordo com as características anamnésticas do evento, os pacientes mais velhos tinham uma menor tendência a se lembrar da queda. Os pacientes com quedas acidentais lembram-se mais frequentemente do evento. Quedas inexplicáveis foram frequentes em ambos os grupos de idade. As quedas acidentais foram mais freqüentes nos pacientes mais jovens, enquanto as quedas relacionadas à demência foram mais comuns nos pacientes mais velhos. Os pacientes com quedas inexplicáveis apresentaram um número maior de sintomas depressivos. Em uma análise multivariada, um GDS mais elevado e feitiços sincopais foram preditores independentes de quedas inexplicadas. Em conclusão, mais de um terço de todas as quedas em pacientes internados em enfermarias ortopédicas foram inexplicáveis, particularmente em pacientes com sintomas depressivos e feitiços sincopais. A identificação das causas das quedas deve ser avaliada em pacientes mais idosos com lesão relacionada à queda.
1. Introdução
As quedas em idosos são uma grande preocupação de saúde pública em termos de morbidade, mortalidade e custos de serviços sociais e de saúde.
As quedas são a principal causa de visitas ao departamento de emergência nos Estados Unidos. O trauma é a quinta maior causa de morte em pessoas a partir dos 65 anos, e as quedas são responsáveis por 70% das mortes acidentais em pessoas a partir dos 75 anos.
Mais de um terço dos adultos mais velhos cai a cada ano . Cerca de um terço dos idosos residentes na comunidade e até 60% dos residentes em lares de idosos caem a cada ano; uma metade destes “fallers” tem múltiplos episódios . Quase todas as fraturas do quadril ocorrem como resultado da queda . Lesões relacionadas com quedas entre idosos, especialmente entre mulheres idosas, estão associadas a custos econômicos substanciais, principalmente por causa das fraturas do quadril e sua subseqüente incapacidade .
Faltam dados sobre os tipos de quedas em pacientes admitidos em enfermarias ortopédicas por causa de lesões relacionadas com quedas: o estudo OVNI (Quedas inexplicáveis em Pacientes Idosos) foi feito para avaliar a incidência e as características clínicas das quedas inexplicáveis neste grupo específico de idosos afetados por fraturas relacionadas com quedas.
2. Métodos
2,1. Definição de Queda
Definimos quatro tipos diferentes de quedas: “acidental” (queda explicada por uma causa acidental definida), “médica” (queda causada diretamente por uma doença médica específica, por exemplo, hipoglicemia, drogas, queda e ataque, ataque isquêmico transitório, infarto do miocárdio, drogas arrítmicas, hipotensão ortostática), “demência” (queda em um paciente com diagnóstico prévio de demência moderada severa) e “inexplicável” (quedas não acidentais, não relacionadas a uma causa médica clara ou induzida por drogas, onde nenhuma causa aparente foi encontrada) .
2,2. Protocolo
Todos os pacientes inscritos estavam a partir de 65 anos e consecutivamente admitidos em enfermarias ortopédicas devido a lesões relacionadas a quedas, sem qualquer critério de exclusão.
Todos os pacientes (ou familiares se o paciente tivesse diagnóstico de demência) deram consentimento informado por escrito.
Centros envolvidos no estudo (o apêndice) designaram e instruíram um investigador treinado, que fazia o manejo de quedas e síncope para executar o estudo.
Todos os sujeitos foram solicitados a completar sua história clínica, com um questionário específico sobre características de quedas, anamnese farmacológica considerando todos os medicamentos tomados no último mês, exame clínico e neurológico, testes de química sanguínea de rotina e ECG de 12 derivações.
Além disso, realizamos uma avaliação geriátrica multidimensional incluindo Mini Mental State Examination-(MMSE) para avaliar o desempenho cognitivo, Escala de Depressão Geriátrica (GDS), para triagem da presença de distúrbios afetivos, atividades basais (BADL) e instrumentais (IADL) da vida diária, para avaliação da incapacidade, e Escala de Classificação de Doença Acumulada para definir comorbidade (CIRS) .
2,3. Análise estatística
Análise de dados foi realizada utilizando SPSS, 14ª versão (SPSS, Chicago, IL, EUA). O teste foi utilizado para comparar proporções na análise univariada de variáveis dicotômicas e para calcular odds ratio e os intervalos de confiança de 95%. O teste de Student para amostras independentes foi usado para comparar variáveis contínuas. As variáveis significativamente associadas ao resultado de interesse em análises univariadas foram inseridas em um modelo de regressão logística multivariada (passo-a-passo) para avaliar sua associação independente com o resultado. Um valor <0,05 foi considerado estatisticamente significativo.
3. Resultados
246 pacientes (média de idade, 82% do sexo feminino) foram submetidos à avaliação basal. Dividimos os pacientes em dois grupos, segundo a idade: 65-79 anos (), ≥80 (). A maioria dos pacientes () foi admitida devido a uma fratura de quadril relacionada à queda.
Características clínicas da amostra estudada são mostradas na Tabela 1.
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| Os dados são expressos como média ± desvio padrão; CIRS: Escala de Classificação de Doença Acumulada; BADL: atividades basais da vida diária; IADL: atividades instrumentais da vida diária; MMSE: Mini-Mental State Examination; GDS: Geriatric Depression Scale; BMI: body mass index. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Patientes com mais de 80 anos de idade tinham maior probabilidade de serem autodependentes e obterem escores MMSE mais baixos; tinham maior probabilidade de apresentar sintomas depressivos, e tinham valores mais baixos de IMC. Não foram encontradas diferenças nos dois grupos em termos de valores bioquímicos, exceto para a hemoglobina, que foi significativamente menor em indivíduos mais velhos. 17 pacientes (8,1%) tiveram síncope como causa de queda. De acordo com as características anamnésticas do evento, os pacientes mais idosos tinham uma menor tendência a se lembrar da queda (Tabela 2).
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Dados sobre os medicamentos tomados nos últimos 30 dias são apresentados na Tabela 3: 184 de 246 pacientes inscritos estavam tomando pelo menos um medicamento (74,7%). Os pacientes mais idosos tinham maior probabilidade de tomar diuréticos, e não foi encontrada outra diferença entre os dois grupos.
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4. Tipos de quedas
Os diferentes tipos de quedas estão descritos na Tabela 4.
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| Os dados são expressos em número (percentagem). | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Pacientes jovens tiveram um maior número de quedas documentadas como acidentais (48,1% versus 36,5%, ), enquanto pacientes mais velhos foram mais freqüentemente afetados por demência, como esperado. Não foram encontradas outras diferenças para os outros tipos de quedas (Tabela 4).
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| Os dados são expressos como média ± erro padrão ou %; CIRS: Cumulative Illness Rating Scale; BADL: atividades basais da vida diária; IADL: atividades instrumentais da vida diária; MMSE: Mini-Mental State Examination; GDS: Geriatric Depression Scale; BMI: body mass index. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Patientes com quedas relacionadas a causas médicas atingiram níveis mais elevados de comorbidade do que os pacientes com quedas acidentais (pontuação CIRS: versus , ), e perderam um número maior de BADL ( versus , ) e IADL ( versus , ). Estes últimos se referiram a um número significativamente maior de quedas anamnésticas no último ano em relação aos pacientes com quedas acidentais (), relacionadas à demência (), e inexplicáveis (). Além disso, apresentaram piores desempenhos cognitivos na MMSE com relação a pacientes com quedas acidentais () e inexplicáveis ().
Patientes com quedas inexplicadas perderam um número maior de IADL com relação a pacientes com quedas acidentais (perda de IADL: versus , ), e mostraram um número maior de sintomas depressivos, expressos como escore GDS ().
Não foram encontradas diferenças entre os quatro grupos quanto ao uso de diferentes classes de drogas.
História em diferentes tipos de síncope é ilustrada na Figura 1. Pacientes com quedas acidentais lembram-se mais frequentemente do evento, como esperado. A presença de testemunhas é inferior a 50% em todos os tipos de quedas.
História em diferentes tipos de síncope.
5. Análise multivariada
Desenhamos quatro modelos multivariados (regressão logística, método passo a passo para trás) separadamente, considerando os quatro tipos de queda como variáveis independentes. Consideramos nos modelos as variáveis que eram significativamente diferentes entre os quatro grupos na análise univariada. Não foi encontrado nenhum fator preditivo para quedas relacionadas à medicina e à demência. Idade mais jovem, baixos valores de GDS e ausência de feitiços sincopais foram preditores independentes de quedas acidentais (Tabela 6(A)), enquanto um GDS mais alto e feitiços sincopais foram preditores independentes de quedas inexplicadas (Tabela 6(B)). Outras variáveis na análise multivariada consideradas no modelo, mas não significativas, foram a comorbidade (expressa por meio da pontuação cumulativa de doença) e o número de atividades perdidas e atividades instrumentais da vida diária.
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| GDS: Escala de Depressão Geriátrica. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
6. Discussão
De acordo com o nosso conhecimento, não há estudo sobre as causas das quedas que levam um paciente idoso a uma enfermaria ortopédica na Itália. Nosso estudo demonstra que esses pacientes são muito velhos e frágeis devido à comorbidade grave e à politerapia. A percentagem de doentes afectados por demência é bastante elevada (12,6%). A maioria dos nossos pacientes foi internada no hospital por causa de fratura de quadril. As fraturas de quadril são muito comuns e sua incidência não foi reduzida nos últimos dez anos. Além disso, 14,8% dos pacientes com fraturas de quadril sofreram uma segunda fratura de quadril em um seguimento de 4,2 anos . Por todas estas razões pode ser muito útil estudar a etiologia da queda para reduzir a recidiva.
O nosso estudo encontrou um número elevado de pacientes com quedas inexplicáveis (37%), quando o estudo de Kenny et al. encontrou um número significativamente menor de quedas inexplicáveis (15%). Esta diferença é explicada pelo fato de considerarem também pacientes mais jovens (mais de 50 anos) admitidos em um departamento de emergência, e não em uma ala ortopédica. Quedas inexplicáveis podem levar a consequências mais graves, como fraturas de quadril. Scuffham et al. demonstraram que as quedas não especificadas, embora não tão frequentes como as acidentais, levam a um número significativamente maior de acessos hospitalares e são responsáveis por 53% dos custos totais relacionados com as quedas .
Um número de diferentes estratégias e intervenções para cada caso são eficazes, mas as estratégias baseadas na população ainda não foram avaliadas, particularmente em pacientes idosos frágeis, admitidos em enfermarias ortopédicas. Programas de intervenção multidisciplinares e multifatoriais, incluindo avaliação de fatores de risco, triagem, identificação de causas por meio de fluxogramas de diagnóstico e intervenção apropriada, provaram ser eficazes e são úteis para identificar as causas de queda em idosos. Este tópico é obrigatório em pacientes idosos, a fim de abolir os fatores de risco e construir um programa de prevenção correto. Infelizmente descobrimos que apenas síncope prévia e pontuação mais alta do GDS foram fatores preditivos de quedas inexplicáveis. Por esta razão, todos os pacientes com lesões relacionadas à queda devem ser avaliados quanto à possível causa da queda. Uma meta-análise recente mostrou que em pacientes com quedas relacionadas com lesões, uma avaliação multifatorial e uma intervenção orientada não reduzem a recorrência das quedas, enquanto que o mesmo programa parece ser eficaz em pacientes que caem sem receber uma lesão.
Na nossa coorte “faller”, como mostrado na Tabela 3, nossos pacientes tomaram um grande número de medicamentos anti-hipertensivos (60,1%) que são fatores de risco de queda e síncope bem conhecidos . Em uma análise multivariada, uma síncope anterior é um preditor de quedas inexplicadas, enquanto que é um preditor negativo de quedas acidentais. Podemos especular que quedas inexplicadas podem ser causadas pela síncope com mais frequência do que normalmente considerado na prática clínica.
O nosso estudo demonstra a necessidade de estudar profunda e corretamente os pacientes com quedas logo no início da história (por exemplo, quando eles são admitidos na ala ortopédica por causa da queda). Infelizmente, neste momento, isto é muito difícil de conseguir por causa de problemas culturais e organizacionais. Estudos futuros podem ser realizados para avaliar a estratégia correta para pacientes com quedas inexplicadas, provavelmente em um ambiente pós-cirúrgico como uma unidade de reabilitação.
Uma limitação a este estudo é o desenho observacional e a ausência de um “tempo de prevenção e tratamento” ativo. Na literatura é bem conhecido que a presença de uma equipe que aplica avaliação e reabilitação geriátrica abrangente, incluindo prevenção, detecção e tratamento de fatores de risco de queda, pode prevenir com sucesso quedas e lesões hospitalares, mesmo naqueles com demência; este grupo de pacientes idosos tem o maior risco de desenvolver complicações pós-cirúrgicas como delírio.
Em conclusão, todos estes dados demonstram que pacientes admitidos em enfermarias ortopédicas após uma lesão relacionada à queda são frágeis e afetados por comorbidades graves e que quedas inexplicáveis são freqüentes nestes pacientes. Estes resultados sublinham o papel absolutamente relevante da avaliação e intervenção geriátrica em pacientes mais velhos admitidos em enfermarias ortopédicas. Outros estudos são necessários para avaliar o impacto do protocolo diagnóstico em pacientes com quedas inexplicadas.
Apêndice
Centros e investigadores participantes do estudo
(1)Florence, Syncope Unit, Department of Geriatric Cardiology, University of Florence and Azienda Ospedaliero Universitaria Careggi. Investigadores: Andrea Ungar, Annalisa Landi, Alice Maraviglia, Niccolò Marchionni, Giulio Masotti, Alessandro Morrione e Martina Rafanelli.(2)Modena, Presidente de Geriatria, Universidade de Modena e Reggio Emilia: Chiara Mussi, e Gianfranco Salvioli.(3)Trento, Divisão de Geriatria, Hospital Santa Chiara: Gabriele Noro e Gianni Tava.(4)Reggio Emilia, Divisão de Geriatria, Hospital Santa Maria Nuova: Loredana Ghirelli.(5)Nápoles, Departamento de Geriatria, Universidade Federico II: Pasquale Abete, Vincenzo Del Villano, Gianluigi Galizia, e Franco Rengo.(6)Grosseto, Divisão de Geriatria, Walter De Alfieri, Fabio Riello.(7)Chiavari, Departamento de Geriatria, Paolo Cavagnaro.
Conhecimento
Este trabalho é feito em nome do Grupo Italiano de Síncope nos Idosos da Sociedade Italiana de Gerontologia (Grupo GIS).