Dear Editors
Eu estou a responder à resposta rápida do Dr. Ashcroft no que diz respeito aos insensatos “planos de gestão de cobertores sem considerar o quadro clínico” envolvendo pessoal assintomático que testou positivo no teste RT-PCR (reverse transcriptase-polymerase chain reaction) para a SRA-COV-2, o coronavírus causador da COVID-19.
Eu consigo compreender a sua frustração mas para benefício dos leitores que não estão totalmente cientes das questões que envolvem o teste COVID-19, aqui está um resumo rápido:
Os padrões actuais de teste para o COVID-19 envolvem principalmente o teste para material genético específico da SRA-COV-2 num esfregaço retirado da região naso-faríngea contendo muco respiratório (e/ou células do próprio doente). Normalmente mesmo numa boa amostra a quantidade de material genético é ínfima, daí a técnica de amplificação do número de cópias do fragmento de material genético específico do vírus COVID-19 para que o laboratório o possa detectar.
Hence, existe a possibilidade de que uma amostra pobre com material insuficiente ou quando não há muito material viral sendo produzido numa fase inicial numa pessoa infectada, não obtenha um resultado positivo no teste, assim o resultado é falso(ly) negativo. No caso do teste RT-PCR mostrar falso(ly) positivo quando a pessoa não está de facto infectada, isto pode ser devido à presença de outro material genético semelhante ao do vírus SRA-COV-2, contaminação da amostra, processamento da amostra humana ou erro de entrada/gravação de dados ou erro de máquina.
É importante perceber que este teste NÃO diferencia se o material genético é de um vírus capaz de infecção ou se veio daqueles que não são, ou seja, inactivados. Somente testando realmente a amostra em cultura celular (um processo muito mais lento e trabalhoso) procurando por replicação viral para um determinado padrão é que se pode ter certeza se o vírus detectado é viável ou ativo. A condição para os testes positivos à RT-PCR, mas na verdade não infecciosos e negativos à cultura de células, é chamada de trituração do RNA e sabe-se que ocorre dentro de 8-10 dias após o início dos sintomas.
Outros testes que podem ser feitos mas que se pensa serem menos consistentes ou precisos são os testes de anticorpos sanguíneos para a SRA-COV-2; o tipo IgM reflecte a resposta corporal a uma fase precoce (infecciosa) e a IgG relaciona-se com uma fase posterior da resposta corporal e está associada a uma imunidade a longo prazo (mas nem sempre).
Generalmente é considerado que uma pessoa que tenha tido resultados positivos para RT-PCR e IgG para SRA-COV-2 ao mesmo tempo não é considerada infecciosa; o resultado apenas reflecte uma infecção anterior recente (este conselho vem com um aviso, uma vez que sou apenas um cirurgião ortopédico!).
No entanto para o pessoal do laboratório de patologia, um resultado positivo para qualquer um dos testes significa que a pessoa a ser testada é considerada “consistente com a infecção pela SRA-COV-2”. Portanto, como em qualquer teste médico, o resultado precisa de estar correlacionado com o quadro clínico; qualquer pessoa pode ler um relatório, mas conhecer a aplicação e relevância dos resultados clínicos é a chave do diagnóstico, daí o treino médico necessário.
Mas eu divago.
No caso do Dr. Ashcroft, ele foi testado como parte da rotina e, provavelmente, como parte do rastreio geral do pessoal médico no departamento de emergência (DE) para a SRA-COV-2 usando RT-PCR (presumivelmente via nasofaríngea – existem outros métodos). Ele não revelou se declarou a sua infecção anterior por COVID-19 nem se esta foi devidamente registada no pedido de teste que acompanhou a amostra a ser testada.
Dr Ashcroft declara que foi testado positivo para anticorpos IgG para SRA-COV-2 no início de Junho de 2020, mas não declara se alguma vez foi testado como negativo para RT-PCR desde a sua infecção por COVID-19 no início do ano.
Os testes de rotina do pessoal de saúde, especialmente nas áreas da linha da frente (emergência), estão provavelmente relacionados com as notícias de que a DE de alguns hospitais teve 50% de resultados positivos para a COVID-19 (ref. 2) e especulações de que até 20% dos casos de COVID-19 estão relacionados com ambientes de saúde (ref. 3). Também, alguns especulavam que até 30% dos casos diários de COVID-19 em Abril de 2020 eram de trabalhadores da saúde (ref 4).
Embora o Dr. Ashcroft tenha feito referência a algumas pesquisas relacionadas com pessoas positivas RT-PCR não infecciosas, este fenómeno foi descrito já em Abril de 2020 (ref 5) e, de facto, tinham sido publicadas recomendações internacionais (ref 6-9) incluindo a Organização Mundial de Saúde (ref 10-11) sobre como dar alta ao paciente COVID-19 com base em sintomas (ou falta de), embora eu não seja capaz de encontrar uma publicada para o Reino Unido, incluindo uma para o pessoal do Serviço Nacional de Saúde (NHS).
Assim, os possíveis cenários relacionados às orientações do Dr. Ashcroft para isolar podem ser os seguintes:
1. A equipe clínica que fornece orientações para isolar não está ciente dos resultados da infecção ou sorologia anterior do Dr. Ashcroft
2. A equipe clínica ciente dos resultados da infecção ou sorologia anterior do Dr. Ashcroft, mas na ausência das orientações formais do NHS, é tratada como um caso recém-infectado
3.A equipe clínica ciente dos resultados da infecção ou sorologia anteriores do Dr. Ashcroft, considerados diretrizes formais do Serviço Nacional de Saúde (NHS) consistentes com a recomendação da OMS, mas em vista do seu status de profissional de saúde na linha de frente, errou na tomada de decisão
4.O pessoal que contactou o Dr. Ashcroft não foi adequadamente treinado ou autorizado a desviar-se do guião escrito e do plano de acção
O dilema do Dr. Ashcroft não será único, uma vez que pelo menos 3% do pessoal assintomático do SNS no trabalho testou positivo para a SRA-COV-2 (ref 12); isto não inclui o pessoal do SNS que estava a isolar-se em casa durante o estudo devido a sintomas ou anteriormente testado positivo. Se a direcção para isolar os profissionais de saúde for baseada apenas num único teste RT-PCR positivo, o SNS estará em risco de perder mais pessoal devido à actual escassez pandémica.
1. https://www.bmj.com/content/369/bmj.m2241/rr
2. https://www.bbc.com/news/uk-wales-52263285
3. https://www.theguardian.com/world/2020/may/17/hospital-patients-england-…
4. https://www.cebm.net/covid-19/covid-19-how-many-healthcare-workers-are-i…
5. https://www.nature.com/articles/s41586-020-2196-x.pdf
6. https://www.ams.edu.sg/view-pdf.aspx?file=media%5C5556_fi_331.pdf&ofile=…(final)+23-5-20+(logos).pdf
7. https://www.theladders.com/career-advice/new-study-finds-covid-19-patien…
8. https://www.ecdc.europa.eu/sites/default/files/documents/covid-19-guidan…
9. https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/hcp/duration-isolation.html
10. https://www.who.int/news-room/commentaries/detail/criteria-for-releasing…
11. https://apps.who.int/iris/rest/bitstreams/1282284/retrieve
12. https://elifesciences.org/articles/58728