Abstract
Endocardite (IE) é definida por uma infecção de uma válvula cardíaca nativa ou protética, o endocárdio mural, ou um dispositivo cardíaco residente. Embora as espécies de estreptococos do grupo das viridanas (VGS) e Staphylocococci tenham sido consideradas coletivamente como a causa mais comum de endocardite, patógenos incomuns também podem levar à doença com morbidade e mortalidade significativas. Abiotrophia defectiva, uma variante nutricional dos estreptococos (NVS), é uma bactéria virulenta que afeta preferencialmente a estrutura endovascular e está implicada em muitas culturas-negativas de endocardite com complicações terríveis, como insuficiência cardíaca, embolização séptica e destruição valvar. Aqui, relatamos um caso de um paciente de 60 anos de idade, do sexo masculino, com antecedentes médicos significativos para cardiomiopatia obstrutiva hipertrófica, que acidentalmente foi encontrado com massa vegetativa da válvula mitral com um agente incomum, A. defectiva. O paciente foi tratado com sucesso com terapia antimicrobiana. O objetivo deste artigo é descrever a possibilidade de causa incomum de doenças comuns e aumentar a consciência de endocardite infecciosa causada por A. defectiva entre clínicos e microbiologistas. A identificação precoce e adequada deste patógeno é importante para se obter um melhor resultado.
1. Introdução
Abiotrophia defectiva, uma variante dos estreptococos, foi identificada pela primeira vez há aproximadamente cinco décadas. A. defectiva é parte da flora normal da cavidade oral e das vias urogenitais e intestinais. Este organismo tem estado envolvido em vários processos patológicos, tais como abscesso cerebral, abscesso pancreático, úlcera corneana, sinusite, osteomielite e abscesso escrotal. Entretanto, é uma causa rara, mas não incomum, de endocardite infecciosa e estima-se que cause aproximadamente 4-6% de todas as endocardite estreptocócica com complicações graves se não for prontamente identificada e tratada de forma agressiva. Nosso caso destaca a afinidade deste agente para causar endocardite, os atrasos na identificação e a necessidade de métodos diagnósticos microbiológicos mais avançados.
2. Apresentação do Caso
Um homem de 60 anos de idade, com história médica passada significativa para cardiomiopatia hipertrófica obstrutiva, hipertensão e apnéia obstrutiva do sono, foi internado no hospital para avaliação de febre de baixo grau e fadiga, que começou cerca de 4 semanas antes da apresentação hospitalar. Foi feito um teste de estreptococos rápidos (TGR) na garganta, que deu positivo para o grupo A β- estreptococo hemolítico. O paciente foi tratado com cefalexina 500 mg duas vezes ao dia durante dez dias sem qualquer alteração significativa dos seus sintomas e continuou a ter febre e calafrios. Posteriormente, foi a um tratamento de urgência, onde foram realizados exames de sangue e radiografias torácicas de rotina. Estudos laboratoriais mostraram contagem normal de leucócitos e creatinina sérica de 1,7 mg/dL (normal: 0,6 a 1,3 mg/dL), e a radiografia de tórax não foi notável. O paciente recebeu azitromicina 500 mg diariamente durante três dias, mas seus sintomas não melhoraram.
Três dias depois, em 25 de julho de 2017, culturas de sangue foram obtidas e cresceu um estreptococo deficiente em nutrientes, Abiotrophia defectiva. O paciente não foi submetido a cirurgia ou procedimento odontológico recente e não foi identificado um porto de entrada específico. Além disso, o paciente não apresentava sinais de endocardite. O paciente foi iniciado com levofloxacina oral 500 mg diariamente, como um paciente ambulatorial com melhora dos sintomas, mas recaiu após conclusão da antibioticoterapia de dez dias.
Finalmente, em 11 de agosto de 2017, o paciente apresentou ao hospital para avaliação de seus sintomas contínuos de febre de baixo grau, falta de ar, fadiga e perda de peso de aproximadamente 5 libras ao longo de um mês. O exame físico revelou pressão arterial de 125/79 mmHg e temperatura de 37,0°C. O exame cardiovascular revelou um sopro sistólico suave na borda superior direita do esterno e no ápice. O paciente estava alerta e orientado sem nenhum déficit neurológico focal. Outros exames físicos não foram notáveis. Estudos laboratoriais de admissão revelaram nitrogênio uréico 21 mg/dL (normal: 7 a 20 mg/dL), cloreto 108 mmol/L (normal: 96 a 106 mmol/L), hemoglobina 9,4 g/dL (normal: 13-18 g/dL), proteína C reativa 2,3 mg/dL, e taxa de filtração glomerular estimada (eGFR) 59 mL/min/1,73 m2. Três conjuntos de hemoculturas obtidas na admissão mostraram colônias não hemolíticas microscópicas em placas de ágar sangue. A coloração de Gram revelou cocos pleomórficos, Gram-positivos em cadeia. Os organismos cresceram bem em ágar-ágar de chocolate, mas mal em 5% de ágar-sangue após 48 horas de incubação. Subsequentemente, o organismo identificado como Abiotrophia defectiva quando o satellitismo foi encontrado após uma única cruz de Staphylococcus aureus ter sido colocada na placa de ágar sangue. O isolado foi subsequentemente encontrado sensível à penicilina, ampicilina, ácido amoxicilina-clavulânico, ceftriaxona, gentamicina, eritromicina e vancomicina. Os antibiogramas de todos os outros isolados foram os mesmos. Foi feito um ecocardiograma transesofágico (ETE) que revelou vegetação no aspecto posterior da cúspide mitral, medindo 0,63 cm × 0,54 cm (Figura 1). O paciente foi inicialmente tratado com ceftriaxona 2 g intravenosa (IV) uma vez ao dia e gentamicina 5 mg/kg (320 mg) uma vez ao dia. Entretanto, três dias depois, a gentamicina foi descontinuada secundária à lesão renal aguda, e sua creatinina sérica basal aumentou de 1,3 mg/dL para 3,1 mg/dL. As hemoculturas subseqüentes, dois conjuntos dos dias hospitalares 1, 2, 3, e 5, permanecem estéreis. O paciente completou 6 semanas de ceftriaxona intravenosa com recuperação completa dos sintomas e está atualmente sendo acompanhado na clínica.
3. Discussão
Em 1961, Frenkel e Hirsch isolaram pela primeira vez um novo tipo de cocci fastidioso, exigente em tiol, dependente de vitamina B6-dependente, dependente de piridoxal, Gram-positivo, satélites. Em 1989, Bouvet e colegas reclassificaram este organismo em Streptococcus defectivus e Streptococcus adjacens, com base nos estudos de hibridização DNA-DNA . Mais tarde, em 1995, Kawamura e colegas criaram um novo gênero Abiotrophia, baseado em 16S rRNA dados de sequência genética e outras análises filogenéticas, e transferiram estas duas espécies para o novo gênero como Abiotrophia defectiva e Abiotrophia adiacens. A. defectiva são classificadas como cocos não-móteis, Gram-positivos em cadeias que são catalase negativas e exibem satellitismo ao redor de colônias de outras bactérias. Abiotrophia significa “deficiência de nutrição vital” e refere-se às necessidades da espécie em meios suplementados para o crescimento. Devido às exigências nutricionais fastidiosas, o organismo cresce quer nos meios enriquecidos com piridoxina e L-cystine, quer na ausência de suplementos, uma faixa de Staphylococcus aureus ou Staphylococcus epidermidis proporciona condições de cultivo adequadas, onde estas espécies crescem como colónias satélite adjacentes à espécie Staphylococcus helper. As espécies de Abiotrofia fazem parte da microbiota normal da cavidade oral, mas também podem ser encontradas no trato urogenital e gastrointestinal, e podem causar infecções graves, como bacteremia, abscesso cerebral, abscesso pancreático, meningite, osteomielite e, na ocasião rara, endocardite. Aproximadamente, 5 a 6% da endocardite estreptocócica é causada por NVS . Vários estudos sugerem a maior afinidade do organismo com o endocárdio devido à produção de uma quantidade significativa de exopolissacarídeo e propensão a se ligar com fibronectina na matriz extracelular, o que expande ainda mais sua virulência . Doenças cardíacas valvulares preexistentes ou outras condições cardíacas são frequentemente associadas à endocardite induzida por NVS . Exigência nutricional rigorosa, natureza fastidiosa e início retardado do regime antibiótico apropriado tornaram este micróbio um desafio para identificar e tratar.
Abiotrophia defectiva demonstrou uma notável tolerância à penicilina, e sua concentração bactericida mínima (MBC) de penicilina excede marcadamente a concentração inibitória mínima (MBC/MIC), tipicamente em 32 vezes . Testes de susceptibilidade antimicrobiana (ASTs) foram realizados em 132 NVS clínicos, coletados de 2008 a 2014, que revelaram que 90% dos isolados têm o maior nível de resistência à penicilina. No entanto, A. defectiva é sensível à vancomicina, ceftriaxona, e aminoglicosídeo . Uma possível explicação da resistência à penicilina é que, sob condições nutricionais subótimas ou se exposto à penicilina ou a enzimas muralíticas em um meio hipertônico, o organismo produz formas de L que parcial ou totalmente carecem de uma parede celular, tornando assim os antibióticos que visam a síntese da parede celular ineficazes. As diretrizes da American Heart Association (AHA) recomendam que o regime de tratamento utilizado seja o mesmo que o utilizado para a endocardite por Enterococcus, ou seja, uma combinação de ampicilina ou penicilina benzílica mais gentamicina, por um período de 4-6 semanas. Alternativamente, a vancomicina pode ser usada sozinha (sem gentamicina) durante seis semanas para pacientes com alergia à penicilina. Ceftriaxona combinada com gentamicina pode ser uma opção alternativa de tratamento para isolados com penicilina MIC ≥0.5 µg/mL que são susceptíveis à ceftriaxona .
4. Conclusão
Em resumo, este caso ilustra um exemplo de endocardite pelo patógeno raro mas não incomum, Abiotrophia defectiva. Os clínicos devem estar cientes desta condição que pode ser facilmente subestimada devido à natureza fastidiosa e ao desafio de recuperar isolados de amostras clínicas. A identificação adequada deste patógeno é importante para prevenir a complexidade cardíaca mortal e o comprometimento hemodinâmico e para a identificação de outros sinais mórbidos, curso clínico e tratamento. Em conclusão, o diagnóstico imediato é essencial para iniciar o tratamento adequado, bem como para prevenir complicações potencialmente fatais.
Conflitos de interesse
Os autores declaram que não há conflitos de interesse em relação à publicação deste trabalho.