Fundo
Com o aumento da frequência, os cirurgiões estão a optar por usar a derme acelular para ajudar na reconstrução primária da mama com expansor de tecido ou implante. Em 2018, das 101.657 reconstruções mamárias realizadas nos Estados Unidos, 69.921 (69%) utilizaram um expansor e implante tecidual, e 61.713 (61%) utilizaram matriz dérmica acelular (ADM). Vários autores relataram resultados favoráveis para procedimentos envolvendo a derme acelular, e a rápida expansão precoce levou à melhoria dos resultados cosméticos.
ADM tem sido utilizado como substituto de partes moles desde sua introdução em 1994. Os ADMs são enxertos de matriz de tecido mole criados por um processo que resulta em descelularização, mas deixa a matriz extracelular intacta. Esta matriz fornece um andaime sobre e dentro do qual as células do próprio paciente podem repovoar e revascularizar o tecido implantado. A sua utilidade tem sido demonstrada em várias técnicas reconstrutivas, particularmente em queimaduras, parede abdominal e reconstrução mamária.
A introdução da ADM tem fornecido aos cirurgiões meios alternativos de obter tecido mole vascularizado suficiente para cobrir o implante, aliviando assim algumas complicações. Breuing relatou pela primeira vez o uso de derme acelular humana na reconstrução mamária baseada em implantes em 2005. Pouco tempo depois, Bindingnavele relatou a reconstrução baseada em expansor de tecido expansor da derme acelular.
Em 2009, Nahabedian explorou o uso da derme acelular no contexto da irradiação pós-operatória. Este estudo abordou o sentimento cada vez mais difundido de que a derme acelular afetou as taxas de complicação em pacientes que receberam radioterapia pós-operatória e levou outros autores, como Rawlani et al, a explorar mais a fundo esses efeitos. Estudos maiores, como o de Chun et al, publicaram análises de regressão de vários fatores cirúrgicos e suas influências nas taxas de complicações.
O uso da derme acelular na reconstrução mamária continua a ser ativamente explorado e certamente evoluirá à medida que novos dados se tornarem disponíveis.
Indicações
Qualquer mulher que seja candidata a expansão tecidual ou reconstrução baseada em implantes é uma candidata potencial para o uso da derme acelular e deve ser informada da opção. Indicações para a reconstrução com expansor-implante foram descritas em outro lugar. Ver Breast Reconstruction, Expander-Implant para mais informações.
Technical Considerations
A anatomia significativa da técnica de expansão-implante assistida por ADM envolve as bordas anatômicas do monte de mama, o suprimento de sangue associado e o suprimento de nervos. Veja Anatomia mamária para mais informações.
O montículo mamário é delimitado superiormente pela segunda costela, inferiormente pelo sulco inframamário, medialmente pelo esterno, e lateralmente pela linha axilar anterior. O fornecimento de sangue à mama é feito pela artéria mamária interna (um ramo da artéria subclávia) à esquerda e pela artéria braquiocefálica à direita. A inervação primária do complexo mamiloareolar é fornecida pelo ramo lateral do quarto nervo intercostal.
O peitoral maior tem origem na cartilagem das costelas verdadeiras, começando na superfície anterior da clavícula e descendo pela metade lateral do esterno até aproximadamente a sexta ou sétima costela. As fibras terminam lateralmente num tendão plano e inserem-se no lábio lateral da ranhura intertuberular do úmero. Este músculo é duplamente inervado pelos nervos peitorais medial e lateralmente, originando-se do plexo braquial.
O serrato anterior origina-se medialmente da oitava e nona costelas superiores e insere-se na margem costal medial da escápula. É inervado pelo longo nervo torácico, que percorre de forma inferior a superfície do músculo. Como este nervo está altamente exposto, cuidados especiais devem ser tomados durante os procedimentos reconstrutivos, especialmente se uma dissecção axilar foi realizada durante a mastectomia.
O objetivo do uso da derme acelular nas reconstruções do expansor-implante é melhorar ou manter os componentes essenciais da estética mamária, incluindo o sulco inframamário, a ptose e a projeção.
O sulco inframamário é o ponto de referência inferior da mama. É frequentemente alterado durante a mastectomia e é um componente chave para alcançar a simetria com a mama contralateral. A ptose refere-se à queda ou sobreposição da pele no pólo inferior que se estende sobre o sulco inframamamário. A ptose da mama é causada pelos efeitos da gravidade no tecido mamário ao longo do tempo e é normalmente difícil de replicar com implantes.
Finalmente, a projecção refere-se à plenitude da mama, medida pela distância da parede torácica até ao ponto mais anterior, normalmente o mamilo. Inicialmente, no ajuste dos expansores teciduais, a projeção é menor do que estava presente com o monte de mama original. A projeção original pode ser restaurada com expansão, especialmente se o mamilo for poupado no momento da mastectomia.
A borda inferior da matriz é usada para recriar o sulco inframamamário. A borda superior é ligada ao peitoral maior desinserido para criar uma bolsa subpectoral completa, subenxerto para colocação do expansor. A funda dérmica acelular proporciona inúmeros benefícios potenciais. A cobertura completa do implante reduz o risco de exposição, extrusão, visibilidade e palpabilidade do implante. A amarração do peitoral maior impede a migração do implante e a criação de um derrame não natural da mama ou dobra.
A aparente resistência da derme acelular à contratura capsular também reduz as chances de deslocamento do implante. Finalmente, um melhor controlo da posição do implante permite uma maior projecção dos pólos inferiores, uma melhor definição da dobra inframamária e um maior potencial para uma ptose de aspecto natural.
Outras vezes, é geralmente sentido que ao produzir uma grande bolsa peitoral-dérmica, a derme acelular permite maiores volumes de enchimento do expansor do tecido intra-operatório, levando a menos expansões pós-operatórias e a uma subsequente aceleração do processo de expansão. No entanto, este sentimento não é completamente unânime.
Realizações
Realizações têm sido relatadas em reconstruções da parede pélvica, abdominal e torácica; reparação dural; cirurgia da mão; reconstrução uretral; cirurgia de queimadura; e procedimentos de enxertos gengivais . Poucos autores têm argumentado contra a segurança geral da reconstrução baseada na derme acelular. A maioria dos estudos relatou melhora nos resultados estéticos e taxas aceitáveis de complicações.
Na literatura, as comparações da reconstrução assistida por ADM com a reconstrução tradicional com expansão geralmente não mostram diferenças estatisticamente relevantes nas taxas de complicações gerais. As taxas de complicações gerais para reconstruções com ADM variam de 3,2% a 48,7%.
Em um estudo de 153 reconstruções mamárias, Antony et al reportaram uma taxa de complicação global de 23,6%, com taxas de 7,2% para seroma, 2,0% para hematoma, 3,9% para celulite, 4,6% para necrose de retalho e 3,3% para infecção. Em um estudo de 121 reconstruções mamárias, Rawlani relatou uma taxa global de complicações de 16,5%, com taxas de 7,4% para infecção, 1,7% para seroma, e 6,6% para necrose de retalho.
Uma revisão da literatura feita por Smith et al. indicou que os pacientes que se submetem à reconstrução tecidual de expansão/implante de mama com ADM humana têm um risco significativamente maior de necrose do retalho (risco relativo = 2,39) e infecção (RR = 1,5) do que os indivíduos em que a reconstrução submuscular é realizada. No entanto, os dois grupos não diferem significativamente em relação ao risco de seroma, hematoma ou explante de implantes.
Felizmente, poucos estudos compararam e estratificaram diferenças nos resultados com relação ao tipo de derme acelular, índice de massa corporal (IMC), exposição à radiação ou preenchimento intra-operatório do expansor. Becker et al. relataram uma taxa de complicações gerais de 4%. Losken relataram apenas 1 complicação de necrose de pele nativa em um estudo de 31 mamas. Devido às diferenças no processamento e esterilização dos vários ADMs, existe a possibilidade de alterações na estrutura de colágeno e proteína que podem afetar a revascularização e recelularização.
Um estudo de Paprottka et al analisaram complicações da reconstrução mamária usando ADMs humanos, suínos ou bovinos, encontrando a maior taxa de complicação com a variedade bovina. O estudo, com seguimento mediano de 3 anos, envolveu 52 reconstruções mamárias com ADM (41 pacientes), com taxas de complicações com ADM humana, suína e bovina de 7%, 14% e 31%, respectivamente.
Rawlani et al. relataram uma taxa global de complicações de 30,7% em mulheres que receberam irradiação mamária adjunta, comparado com 13,7% em mamas não irradiadas. Também observaram que os resultados e as taxas de complicações com ADM pré-hidratado foram geralmente comparáveis aos da ADM liofilizada.
Um estudo de Winocour et al. indicaram que em pacientes que se submetem à reconstrução mamária com expansor tecidual imediato, a taxa de infecção do local cirúrgico por 30 dias é maior quando a ADM é utilizada. O estudo relatou que a taxa nacional de infecções do sítio cirúrgico em tais operações é de 4,5% quando o ADM é utilizado, em comparação com 3,2% em casos que não são de ADM, sendo que os investigadores constataram que, em sua própria instituição, essas taxas foram de 2,1% e 1,6%, respectivamente.
Breuing et al. observaram que, apesar da maior taxa de complicações, as reconstruções do expansor tecidual assistido por ADM pareciam resistir melhor aos efeitos da radiação do que as reconstruções do expansor tecidual padrão – um fenômeno que tem sido observado por vários autores e que está sendo atualmente explorado na literatura.