Anatomia da parede abdominal anterior
As camadas anatômicas da parede abdominal incluem pele, tecido subcutâneo, fáscia superficial, fáscia profunda, músculo, fáscia extraperitoneal e peritônio. Esta anatomia pode variar em relação às diferentes regiões topográficas do abdômen. A principal fonte de integridade estrutural e força da parede abdominal é proporcionada pela camada músculo-fascial. Os principais músculos abdominais emparelhados incluem os músculos oblíquos externos, os músculos oblíquos internos, os músculos transversos abdominais e os músculos retos abdominais e suas respectivas aponeuroses, que são interdigitados entre si e proporcionam força e proteção ao núcleo das vísceras da parede abdominal. A integridade da parede abdominal é essencial não só para proteger as estruturas viscerais mas também para estabilizar o tronco e auxiliar o movimento e postura do tronco.
Sistema esquelético
A anatomista do século XIX August Rauber descreveu o grande espaço no sistema esquelético entre as extremidades inferiores do tórax e a extremidade superior da pélvis como a lacuna esternopúbica. Esta lacuna é fechada pelos músculos abdominais e suas aponeuroses. O sistema esquelético, que é relativamente fixo, fornece pontos de fixação para os tecidos moles e músculos da parede abdominal. A anatomia esquelética do abdômen consiste no processo xifóide, as cartilagens costais das costelas 7-10, as costelas flutuantes 11 e 12, as vértebras L1-L5, as cristas ilíacas, a espinha ilíaca superior anterior (ASIS), o tubérculo púbico/crista púbica e a sínfise púbica. A estrutura musculoaponeurotica da parede abdominal está ligada às costelas superiores, os ossos da pélvis inferiores e a coluna vertebral posterior.
Fáscia superficial
A fáscia superficial da parede abdominal está dividida em uma camada superficial e uma camada profunda. Pode ser tão fina quanto meia polegada ou menos ou tão grossa quanto 6 polegadas ou mais. Acima do umbigo, a fáscia superficial é constituída por uma única camada. Abaixo do umbigo, a fáscia divide-se em 2 camadas: a fáscia Camper (uma camada de gordura superficial) e a fáscia Scarpa (uma camada de membrana profunda). O feixe neurovascular epigástrico superficial está localizado entre estas 2 camadas. A gordura subcutânea abdominal, que é separada pela Fáscia Scarpa, é altamente variável em espessura. A relevância clínica desta anatomia é apreciada no desenho dos retalhos da artéria epigástrica inferior superficial (SIEA). O retalho SIEA tem sido utilizado como retalho pediculado para reconstrução da mão ou como retalho livre na reconstrução mamária.
Fáscia profunda
A fáscia profunda é uma camada fina e resistente que envolve e é aderente aos músculos abdominais subjacentes. Cada músculo abdominal tem um componente aponeurotico que contribui para a fáscia profunda. Os músculos abdominais individuais são descritos abaixo.
Fáscia submersa e peritoneal
A fáscia submersa também é conhecida como fáscia extraperitoneal e serve para ligar o peritoneu à fáscia profunda da parede abdominal ou ao revestimento externo do tracto gastrointestinal. Pode receber nomes diferentes dependendo da sua localização (por exemplo, fáscia transversalis quando é profunda a esse músculo, fáscia psoas quando está junto a esse músculo, fáscia ilíaca). O peritônio é uma membrana fina (de uma célula de espessura) que reveste a cavidade abdominal. É útil nos esforços reconstrutivos porque proporciona uma camada entre o intestino e a malha. Além disso, estudos têm demonstrado a utilidade do retalho retal fino, maleável e peritoneal em reconstruções da parede vaginal.
Musculofascial
A parede abdominal inclui 5 músculos pareados (3 músculos planos, 2 músculos verticais). Os 3 músculos planos são os oblíquos externos, oblíquos internos e transversos abdominais. A estrutura em 3 camadas, combinada com aponeuroses extensas, funciona de forma sincinética não só para proteger as vísceras abdominais, mas também para aumentar a pressão abdominal, o que facilita a defecação, micturição e parturição. Os 2 músculos verticais são os retos abdominais e a pirâmide. A fusão das camadas fasciais destes músculos forma 3 linhas fasciais distintas: a linea alba e 2 linhas semilunares. A linea alba é formada pela fusão das duas bainhas retais na linha média, enquanto as linhas semilunares são formadas pela união das aponeuroses oblíquas externas, oblíquas internas e transversas abdominais nas bordas laterais dos músculos retos abdominais.
Oblíquo externo
O músculo oblíquo externo é o maior e mais espesso dos músculos da parede abdominal plana. Tem origem na parte inferior das 8 costelas, encravamentos com deslizamentos de latissimus dorsi e serratus anteriores, e curso inferior-medialmente, fixando-se através da sua aponeurose centralmente na linea alba. Inferiormente, a aponeurose oblíqua externa dobra-se sobre si mesma e forma o ligamento inguinal entre a ASIS e o tubérculo púbico. Medial ao tubérculo púbico, a aponeurose oblíqua externa é ligada à crista púbica. Viajando superior à parte medial do ligamento inguinal, uma abertura na aponeurose forma o anel inguinal superficial. A inervação para o oblíquo externo é derivada dos 6 rami anteriores torácicos primários inferiores e do primeiro e segundo rami anteriores lombares primários.
oblíquo interno
O músculo oblíquo interno tem origem na porção anterior da crista ilíaca, metade lateral a dois terços do ligamento inguinal, e aponeurose posterior do músculo transversus abdominis. As fibras oblíquas internas correm superior-anterior em ângulo reto com o oblíquo externo e se inserem nas cartilagens das 4 costelas inferiores. As fibras anteriores tornam-se aponeuroticas em torno da nona cartilagem costal.
Na borda lateral do músculo reto abdominal e acima da linha arqueada, a aponeurose se divide anterior e posteriormente para envolver o músculo reto e ajudar a formar a bainha do reto. Entretanto, abaixo da linha arcada, a aponeurose oblíqua interna não se divide, resultando em uma bainha posterior ausente do reto. O arco inferior das fibras aponeuróticas sobre a medula espermática, passa pelo canal inguinal e depois desce posteriormente ao anel superficial para se fixar à crista púbica. As fibras tendinosas mediais mais inferiores fundem-se com as fibras aponeuroticas do músculo transversus abdominis para formar o tendão conjunto, que também se insere na crista púbica.
Transversus abdominis
O músculo transversus abdominis é o mais interno dos 3 músculos abdominais planos. As fibras do músculo transversus abdominis seguem predominantemente uma orientação horizontal. Tem 2 origens carnudas e 1 origem aponeurotica. A primeira origem carnosa é dos três quartos anteriores da crista ilíaca e do terço lateral do ligamento inguinal, enquanto a segunda origem é da superfície interna das 6 cartilagens costais inferiores, onde interdigitam com fibras do diafragma. Entre as 2 origens carnudas está a origem aponeurotica dos processos transversais das vértebras lombares. Estas fibras se dirigem medialmente para a borda lateral do músculo reto. Desde cerca de 6,6 cm inferior ao processo xifóide até à linha arcada, a inserção é aponeurotica e contribui para a formação da bainha rectal posterior.
Rectus abdominis
Os músculos rectos abdominis são músculos emparelhados, longos e estratificados que são os principais músculos verticais da parede abdominal anterior. O músculo rectus abdominis é interrompido em todo o seu comprimento por 3-4 inscrições tendinosas, todas aderentes à bainha anterior do recto e separadas pela linea alba. Estas inscrições podem ser visualizadas externamente num indivíduo bem desenvolvido, secundário aos ligamentos fasciocutâneos.
O tendão medial do recto abdominal tem origem na sínfise púbica e o tendão lateral do recto abdominal tem origem na crista púbica. Ele se insere nas superfícies anteriores da quinta, sexta e sétima cartilagens costais e processo xifóide. A borda lateral de cada músculo reto e sua bainha fundem-se com a aponeurose do oblíquo externo para formar a linea semilunaris. O músculo reto abdominal funciona como um tensor da parede abdominal e flexor das vértebras. Adicionalmente, este músculo ajuda a estabilizar a pélvis durante a marcha, protege as vísceras abdominais e ajuda na expiração forçada.
A bainha do músculo reto é um compartimento forte e semifibroso que abriga os músculos retos, os vasos epigástricos superior e inferior e os 5 nervos intercostais e subcostais inferiores. É formado por fibras aponeuroticas entrelaçadas a partir dos 3 músculos abdominais planos. A bainha anterior do reto é a união da aponeurose oblíqua externa e a camada anterior da oblíqua interna. A bainha posterior do reto é composta da camada posterior da aponeurose oblíqua interna, da aponeurose transversus abdominis e da fáscia transversal. Superior à margem costal, a bainha posterior do reto está ausente porque o músculo oblíquo interno está ligado à margem costal e o músculo transversus abdominis se desloca internamente às cartilagens costais.
Pyramidalis
A pirâmide é um pequeno músculo triangular localizado anteriormente ao aspecto inferior do reto abdominal; a pirâmide está ausente em cerca de 20% da população. A pirâmide é originária do corpo do púbis diretamente inferior à inserção do reto abdominal e se insere na linea alba inferior ao umbigo para auxiliar na estabilização da linha média inferior.
Linha do púbis
Acima da linha do arcuate, a fáscia anterior do reto existe anterior ao músculo reto, e a fáscia posterior do reto é posterior ao músculo reto. Abaixo da linha do arcuate, as 3 aponeuroses se fundem para formar exclusivamente a bainha anterior do reto, com pouca ou nenhuma bainha posterior. A linha arcada está geralmente localizada a 2 dedos desde o umbigo até a meia distância entre o umbigo e o púbis. Entretanto, alguns relatos na literatura afirmam que a linha arcada está mais próxima a 75% da distância entre a crista púbica e o umbigo ou 1,8 cm superior à ASIS.
Linea alba
A linea alba é a fusão da fáscia anterior e posterior do reto; está localizada na linha média abdominal, entre os músculos retos, desde a xifóide até o púbis. A linea alba é uma composição tridimensional de fibras tendinosas dos músculos da parede abdominal. As inserções da linha média destas fibras têm um papel significativo na estabilização da parede abdominal. O aspecto craniano é ligado ao processo xifóide, enquanto que, caudalmente, ele se insere na sínfise púbica.
Semilunaris da linea
Os semilunares da linea podem ser vistos como um par de impressões lineares na pele que correspondem com as bordas mais laterais do reto abdominal. Estas linhas são visíveis em uma pessoa que está fisicamente em forma, mas obscurecida em uma pessoa que é obesa. Elas são formadas pela faixa de aponeuroses do oblíquo externo, do oblíquo interno e do músculo transversus abdominis.
Suprimento vascular e inervação
O plano entre o músculo oblíquo interno e o músculo transversus abdominis contém as estruturas neurovasculares que abastecem os músculos abdominais. Os vasos epigástricos profundos superior e inferior entram no músculo reto superior e inferior. Os vasos transperitoneais penetram no reto na região periumbilical. A parede abdominal recebe seu suprimento sanguíneo dos vasos cutâneos diretos e dos vasos perfurantes musculocutâneos. As 2 subdivisões das perfuradoras cursam medialmente e lateralmente. O ramo lateral é geralmente o ramo dominante e contém a maior parte dos vasos perfurantes. As perfuradoras fasciocutâneas laterais perfuram as aponeuroses dos músculos oblíquos interno e externo. Podem passar através da linea alba e emergir sobre o aspecto lateral do reto abdominal.
El-Mrakby et al realizaram microdissecções para analisar a anatomia vascular da parede abdominal anterior. Concluíram que os perfuradores musculocutâneos são os principais provedores de suprimento de sangue para a parede abdominal anterior. Além disso, os vasos foram ainda categorizados em grandes (diretos) ou pequenos (indiretos) perfuradores. As perfuradoras indiretas geralmente têm diâmetros inferiores a 0,5 mm e terminam na camada profunda da gordura subcutânea. Em contrapartida, as perfuradoras diretas têm diâmetros superiores a 0,5 mm e se estendem até o plexo subcutâneo para suprir a gordura subcutânea superficial e a pele. Além disso, El-Mrakby et al descreveram a área lateral e inferior ao umbigo como a área com a mais rica concentração de vasos perfuradores. Esta rede vascular permite desenhos múltiplos de retalho que podem incorporar um ou vários vasos perfurantes.
Um estudo de Huger et al classificou o fornecimento de sangue vascular da parede abdominal em 3 zonas simples para abdominoplastia.
Zona I é definida pelo abdómen médio e é fornecida principalmente pela arcada epigástrica profunda. Como a artéria torácica interna passa atrás das cartilagens costais para entrar na parede abdominal, ela dá origem à artéria epigástrica superior. Este vaso entra então no abdómen e viaja por baixo da superfície da bainha posterior do recto. A artéria epigástrica superior une-se à artéria epigástrica inferior profunda através de uma série de vasos sufocantes dentro do reto acima do umbigo.
Zona II é definida pelo abdômen inferior e é fornecida por ramos da arcada epigástrica e pela artéria ilíaca externa. O suprimento de sangue superficial à fáscia é fornecido pelas artérias epigástricas superficiais e pelas artérias pudendas superficiais. Ambas as artérias têm origem na artéria femoral. A artéria ilíaca circunflexa profunda tem origem na artéria ilíaca externa e corre profundamente para todos os músculos abdominais para fornecer suprimento de sangue para a área da coluna ilíaca anterior; também perfura todos os 3 músculos da parede abdominal lateral e fornece um grande perfurador musculocutâneo.
Zona III compreende os flancos e o abdômen lateral. O suprimento de sangue para esta área vem das artérias intercostais, subcostais e lombares. Os vasos intercostais deixam a caixa torácica e entram na parede abdominal entre o abdómen transversus e os músculos oblíquos internos, onde anastomose com os ramos laterais da artéria epigástrica superior e artéria epigástrica inferior profunda.
Sensorial de inervação do abdómen é derivado das raízes dos nervos T7 a L4. Estes nervos viajam no plano entre o oblíquo interno e o músculo transversus abdominis. A inervação motora é fornecida pelos nervos intercostal, subcostal, ilio-hipogástrico e ilioinguinal. Estes nervos devem ser preservados durante a reconstrução da parede abdominal a fim de manter a sensação da parede abdominal e a função muscular.
Ver Regiões e Planos do Abdômen para mais informações.