Reconstrução da parede abdominal

Na última década houve avanços significativos no tratamento das grandes hérnias da parede abdominal com um aumento exponencial simultâneo no número e tipo de materiais protéticos disponíveis para reparação. No entanto, o tratamento mudou pouco, sendo as duas únicas opções de reparação cirúrgica ou tratamento conservador os opostos polares. Para muitos pacientes o tratamento conservador com uma peça de vestuário de apoio é inaceitável devido aos sintomas de dor, desconforto, aparência física e limitações do estilo de vida que sofrem.

Histórico muitos destes pacientes foram tratados de forma conservadora devido à preocupação com a magnitude da operação, risco de complicações e, francamente, porque muitos cirurgiões não tinham a experiência necessária para lidar com tais problemas desafiadores (Figura 1). Cada vez mais isso está a mudar à medida que os cirurgiões mais gerais se familiarizam com as técnicas de reconstrução da parede abdominal. Os princípios da reconstrução bem sucedida incluem a aproximação sem tensão de tecidos bem vascularizados, reconstrução da linea alba (o tendão central do abdômen), com ou sem separação de componentes, reforço da reparação com uma prótese adequada e a prevenção da infecção do local cirúrgico.

Estes princípios foram bem estabelecidos dentro da cirurgia plástica e descritos por Ramirez há 25 anos (Ramirez et al, 1990) mas estão sendo cada vez mais adaptados e utilizados na prática cirúrgica geral. A explicação para isto é simples; as hérnias da parede abdominal complicam entre 11 e 23% de todas as laparotomias (Cengiz e Israelsson, 1998; Cassar e Munro, 2002; Fink et al, 2014). Além disso, a hérnia incisional continua a ser uma causa significativa de morbidade e um fardo para os recursos do nosso sistema de saúde. O grande número de técnicas descritas na literatura para a reparação de hérnias incisionais sugere que nenhuma técnica se destacou como sendo significativamente melhor do que qualquer outra. As taxas de recorrência relatadas de mais de 10% são inaceitáveis. Em uma revisão comparativa e retrospectiva de mais de 400 operações em um período de 25 anos Langer et al (2005) estimaram que o fator prognóstico mais importante foi a experiência do cirurgião cirúrgico. É lógico, portanto, que qualquer cirurgião geral que contemple a reconstrução da parede abdominal deve ter domínio de todos os seguintes aspectos: conhecimento de materiais protéticos, tanto sintéticos quanto biológicos, e quando e onde utilizá-los, separação anterior e posterior de componentes, dispositivos de fechamento assistido por vácuo e quando envolver um cirurgião plástico.

A prevenção é obviamente melhor que a cura. A hérnia incisional e a infecção do local cirúrgico são significativamente reduzidas pelo uso de uma técnica de fechamento fastidioso da linha média com uma sutura contínua de 2/0, de absorção lenta, atingindo uma relação de sutura para o comprimento da ferida de 4:1, o que efetivamente evita a tensão excessiva do tecido (Millbourn et al, 2009).

Redução do risco

Avaliação pré-operatória e redução do risco também evoluiu na última década e é essencial para garantir o sucesso da reparação cirúrgica de grandes defeitos da parede abdominal. Qualquer cirurgião que considere uma reparação da parede abdominal deve ter uma apreciação da magnitude e amplitude das técnicas cirúrgicas necessárias para reparar estes defeitos e o potencial de danos significativos. Ele deve compreender o impacto das comorbidades nas taxas de recorrência e, em conjunto com a clínica de avaliação pré-operatória e o anestesista, realizar uma avaliação detalhada para identificar potenciais estratégias de redução de risco. O manejo de fatores pré-operatórios como obesidade, tabagismo e diabetes, tanto na causa quanto na recorrência de hérnias incisionais, é essencial. O risco de recidiva após a reparação da hérnia abdominal aumenta com o aumento do índice de massa corporal. Os pacientes com um índice de massa corporal de 50 kg/m2 ou superior têm um risco inaceitavelmente elevado de recorrência de hérnia (Martindale e Deveney, 2013). Outros fatores como o controle glicêmico perioperatório para reduzir a infecção do local cirúrgico e a cessação do tabagismo pré-operatório pelo menos 30 dias antes da cirurgia têm demonstrado reduzir pela metade o risco de complicações totais.

A tomografia computadorizada pré-operatória do abdômen e pelve é essencial no planejamento da técnica mais apropriada para a reconstrução da parede abdominal. Ela permite avaliar o tamanho, número e relação dos defeitos da parede abdominal e da hérnia de saco com as vísceras e a musculatura da parede abdominal. A tomografia computorizada também ajuda a identificar a posição e tamanho da(s) malha(s) protética(s) previamente colocada(s) e qualquer infecção ou vias sinusais associadas (Figura 2). Finalmente pode ser usada para avaliar a perda de domínio calculando o volume da hérnia como uma percentagem do volume da cavidade peritoneal. Isto dá um valor à quantidade de vísceras existentes fora de sua residência normal. Valores iguais ou superiores a 20% prevêem problemas pós-operatórios de síndrome do compartimento abdominal e constrangimento respiratório se o conteúdo da hérnia fosse substituído no compartimento peritoneal.

Técnicas de abertura

Suture repair

Simples suture repair

Sucesso na cicatrização da ferida por intenção primária requer a aproximação sem tensão de bordas da ferida limpas e bem vascularizadas. Hérnias solitárias com menos de 2 cm de diâmetro devem ser fechadas principalmente com uma sutura lenta ou inabsorvível. Não há evidências que sugiram que a técnica Mayo de sobreposição de bordas fasciais em hérnias umbilicais aumente ou melhore a força da reparação e, de facto, possa enfraquecê-la (Farris et al, 1959; Paul et al, 1998). Defeitos maiores que 3 cm de tamanho não permitem o reparo simples da sutura por si só e requerem reforço com uma malha adequada com uma sobreposição de 5 cm das bordas fasciais.

Técnica de sutura posterior e distante

Esta técnica de sutura de alívio de tensão (Malik e Scott, 2001) tem sido usada para aproximar bordas fasciais amplamente separadas. Alternando entre pequenas e grandes mordidas de bainha em lados opostos do defeito, uma sutura de colchão vertical modificada pode ser inserida para obter o fechamento da linha média. A atração desta técnica de fechamento em feridas contaminadas ou sujas é que ela evita o uso de uma malha protética e a possibilidade de infecção subsequente da malha. Inicialmente acredita-se ser uma técnica robusta, o reparo da sutura por si só sem reforço da malha está associado a taxas inaceitáveis de recorrência superiores a 50% no seguimento a longo prazo (Korenkov et al, 2002; Flum et al, 2003). Há evidências conflitantes em torno de outra morbidade associada, incluindo a formação de seroma, que é possivelmente tão baixa quanto 4% (Shukla et al, 2005).

Suturas de tensão profunda

Usualmente utilizada apenas na situação extrema do abdômen rebentado, esta técnica utiliza uma série de suturas interrompidas, não absorvíveis, que passam por todas as camadas da parede abdominal anterior, a 2-4 cm de distância das bordas da ferida. As suturas são então passadas através de secções curtas de tubos de drenagem sobre a superfície da ferida antes de serem amarradas sob tensão para evitar danos na pele subjacente. Na opinião dos autores não há lugar para esta técnica, pois não tem base de evidência, geralmente falha, gera cicatrizes terríveis na pele e causa necrose de pressão do músculo subjacente, tornando a reparação definitiva subsequente marcadamente mais difícil.

Reparação da malha protética

Técnica de incrustação

O método de incrustação não se aproxima das bordas fasciais e coloca a malha protética na cavidade peritoneal em contato direto com as vísceras subjacentes, onde pode formar aderências extensas. A malha, portanto, tem o potencial de sofrer erosão no intestino e produzir uma infecção crônica da malha associada a uma fístula enterocutânea. Esta é frequentemente a posição preferida para a reparação laparoscópica da hérnia (ver abaixo) e, consequentemente, foram criadas próteses mais recentes com barreiras anti-aderentes para minimizar este risco. Numa comparação retrospectiva das técnicas de inlay, sublay e onlay, o inlay foi o mais pobre de longe, com taxas de recorrência de 44% e dois em 23 pacientes desenvolvendo uma fístula (De Vries Reilingh et al, 2004). As técnicas de incrustação aberta não são recomendadas rotineiramente.

Técnica de incrustação aberta

A técnica de incrustação aberta é o procedimento mais simples onde uma malha colocada no espaço pré-fascial subcutâneo reforça o fechamento. A malha é ancorada diretamente na fáscia subjacente com suturas e é versátil, permitindo a reparação de defeitos laterais da parede abdominal. Devido à sua simplicidade, foi amplamente adotada e um relato inicial sugeriu taxas de recidiva relativamente baixas de 15% em 5 anos (San Pio et al, 2003). Uma revisão sistemática de apenas dois ensaios randomizados controlados adequados não identificou uma diferença nas taxas de recorrência entre as técnicas onlay e sublay, mas sugeriu um risco aumentado de seroma com a primeira (Den Hartgog et al, 2008). Entretanto, uma meta-análise mais recente mostrou uma menor taxa de recorrência e infecção com a técnica do subleito (Timmermans et al, 2014).

Técnica do subleito (Rives-Stoppa-Wantz retrorectus repair)

A técnica do subleito envolve o posicionamento de uma malha sobre a bainha fechada do reto posterior e do peritônio. Os músculos reto abdominal são então devolvidos à sua posição anatômica e a bainha anterior fechada, reconstruindo a linea alba. A malha é efetivamente fechada em uma bolsa fascial. É compreensível que seja a reparação tecnicamente mais exigente das três abordagens abertas. Foi popularizada por três cirurgiões independentes, cujos nomes são sinônimos da técnica. Ela tem um histórico superior e foi adotada como a abordagem padrão ouro pela Sociedade Americana de Hérnia em 2004. O espaço retrorreto é limitado, porém, e como tal, defeitos de hérnia maiores que 10 cm não podem ser reparados apenas com este método, pois não permite a sobreposição adequada da malha. No terço inferior do reparo, uma camada frequentemente tênue de peritônio cobre as vísceras e isso é difícil de reconstruir quando se trata de estômatos e seus defeitos associados. Finalmente, não é possível utilizar esta abordagem para hérnias incisionais colocadas lateralmente. A técnica sublay é o método de reparação preferido dos autores, mas tem sido associada a uma taxa de recorrência de até 10% (Bauer, 2002; Yaghoobi Notash et al, 2007).

Anatomia da parede abdominal anterior

Uma compreensão completa da anatomia da musculatura abdominal, sua inervação e suprimento sanguíneo é essencial antes de se tentar qualquer forma de reconstrução complexa da parede abdominal. Armado deste conhecimento de trabalho o cirurgião pode criar uma reconstrução bem vascularizada, normalmente com inervação e biomecanicamente vantajosa. Detalhes anatômicos exaustivos estão além desta revisão, mas uma breve visão geral é descrita abaixo.

As principais estruturas em termos de anatomia operatória são os dois músculos retos abdominais orientados verticalmente, tendo sua origem na sínfise púbica e se inserindo nas cartilagens costais da 5ª-7ª costela. Medialmente fundem-se para fazer a linea alba e a ruptura desta permite uma tração lateral sem oposição sobre o defeito pelos músculos, aumentando o tamanho de uma hérnia de linha média. Lateralmente três, são encontrados músculos em camadas planas, começando superficialmente com o oblíquo externo, depois o oblíquo interno e a camada mais profunda o músculo transversus abdominis. Os três músculos contribuem ou se fundem para formar a bainha do reto; o número varia nos terços superior, médio e inferior do abdômen. Na borda do recti o oblíquo externo e a bainha do reto se fundem para formar a linea semilunaris, um marco importante para a separação dos componentes anterior e posterior.

A separação anterior de componentes (Ramirez)

Esta é uma liberação fascial dos músculos retos abdominais realizando uma fasciotomia da aponeurose oblíqua externa na borda lateral de cada reto e então dissecando um plano entre a aponeurose oblíqua externa e interna. Permite até 10 cm de avanço medial para cada aba. Pode ser usado para fechar defeitos centrais de até 20 cm de tamanho, mas praticamente no abdômen superior os defeitos são geralmente menores do que isso, devido a uma mobilização mais modesta limitada por anexos à medida que a margem costal é cruzada. A linha média também pode ser reforçada com uma malha onlay ou sublay. A separação dos componentes anteriores requer a criação de grandes abas lipocutâneas bilaterais para permitir a visualização da linea semilunaris e leva à transecção dos vasos sanguíneos perfurantes epigástricos profundos, deixando a pele abdominal central sem o seu fornecimento de sangue. Isto pode contribuir significativamente para a deiscência e necrose da linha média da ferida (Clarke, 2010).

Técnicas para reduzir a isquemia da ferida incluem a preservação dos vasos periumbilicais perfurantes através da realização de uma fasciotomia fechada (PUPS repair) e liberação laparoscópica (Cox et al, 2010). Também tem a desvantagem de enfraquecer a parede lateral no ponto de liberação fascial e a preferência dos autores é reforçar esses pontos fracos com uma malha de sutura onlay suturada nas bordas fasciais para evitar o desenvolvimento posterior de hérnias laterais.

Desde sua descrição original por Ramirez, foi refinada muitas vezes e ganhou ampla aceitação como uma técnica relativamente fácil de dominar e que fecha com sucesso a maioria dos defeitos da hérnia. As complicações da ferida são comuns – a morbidade significativa da ferida foi relatada em 24%, e a hérnia incisional em 18,2% dos 354 casos relatados na maior metanálise relatada até hoje (De Vries Reilingh et al, 2004). É menos bem sucedida no tratamento de hérnias subcostal, subxifóide, suprapúbica e lateralmente colocadas ou defeitos estomacais. A separação dos componentes pode criar problemas particulares quando uma reconstrução gastrointestinal associada requer a criação de estomas através de uma parede abdominal que tenha sido enfraquecida ou distorcida pela dissecção necessária para a separação dos músculos oblíquos externos e internos. Não está claro se isso resulta em uma incidência significativamente maior de hérnia parastomal, embora isso certamente pareça provável.

Separaçãoosterior de componentes e liberação transversus abdominis (TAR)

Esta operação começa como um reparo Rives-Stoppa-Wantz dentro do espaço retrorectus (Figura 3). Como descrito, este espaço é limitado lateralmente pela linha semilunar que impede a colocação satisfatória da malha, sobreposição e um reparo sem tensão para hérnias incisionais maiores. A ampliação deste espaço pode ser alcançada através da extensão da dissecção préperitoneal, formação do plano intramuscular ou liberação do músculo transversus abdominis (Figuras 4-6) (Krpata et al, 2012). A divisão do músculo transversus libera a tensão ‘hoop’ circunferencial permitindo a expansão da cavidade abdominal e o avanço medial significativo da fáscia reto posterior. Esta abordagem permite a colocação de uma prótese muito grande com ampla sobreposição, que pode tratar hérnias incisionais fora da linha média e próximas das margens ósseas, e está consistentemente associada a taxas de recidiva bem abaixo de 10% (Pauli e Rosen, 2013). Séries publicadas mostram taxas semelhantes de complicações de feridas como a separação de componentes anteriores, mas a gravidade dessas complicações foi menor.

Reparação da hérnia ventral laparoscópica

A cirurgia de acesso mínimo pode proporcionar taxas reduzidas de infecção de feridas, menor tempo de internação hospitalar, dor perioperatória reduzida e retorno mais rápido ao trabalho ao custo de tempos operacionais mais longos quando comparados à cirurgia aberta. A reparação laparoscópica da hérnia ventral difere no facto de a dor pós-operatória continuar a ser um factor significativo e os dados actuais do ensaio aleatório controlado serem demasiado heterogéneos para confirmar uma menor permanência hospitalar. Uma revisão da literatura sobre hérnia ventral laparoscópica e incisional em mais de 3000 pacientes mostrou que as duas complicações mais comuns foram a formação de seroma (5,45%) e a dor pós-operatória (2,75%) (Bedi et al, 2007), enquanto que as taxas de ferida ou celulite portuária relatadas foram de apenas 1,56%. Uma revisão da Cochrane a partir de 2011 não apoiou a reparação laparoscópica em abordagens abertas, mas demonstrou, esmagadoramente, uma redução de quatro vezes nas infecções de feridas (Sauerland et al, 2011). O saco herniário é geralmente deixado no local e, consequentemente, a maioria dos pacientes desenvolve um seroma no pós-operatório, mas este é frequentemente assintomático e se resolve espontaneamente.

É interessante notar que apenas 27,4% de todos esses reparos são realizados por laparoscopia (Colavita et al, 2012). A complexidade da técnica, a dificuldade de aproximação da linha média em defeitos maiores e o risco de 1-3% de enterotomia incidental, que é maior do que a de reparo aberto, podem ser fatores relevantes (LeBlanc et al, 2007). A técnica envolve a colocação da malha em posição retrorretal, préperitoneal ou intraperitoneal, reforçando a parede abdominal no lado de alta pressão do defeito com pelo menos 5 cm de sobreposição para permitir o encolhimento da malha. A colocação de uma malha intraperitoneal, mesmo com uma barreira anti-aderente, ainda pode levar a aderências intestinais nos pontos de fixação e mesmo com interposição omental pode afetar até um terço dos pacientes (Bingener et al, 2004). Permanece a controvérsia em torno do restabelecimento da posição da linha média da musculatura da parede abdominal e preocupações de que a ponte sobre a fenda possa aumentar o risco de recidiva subsequente. A abordagem laparoscópica é absolutamente contra-indicada em laparotomias de emergência envolvendo intestino estrangulado, e em pacientes com coagulopatia, e relativamente contra-indicada em pacientes com aderências hostis, encarceramento e perda de domínio ou campos infectados ou contaminados. Uma meta-análise comparando oito ensaios randomizados controlados após a reparação laparoscópica ou da hérnia ventral aberta mostrou que as taxas de recorrência são semelhantes em 3,4% e 3,6% respectivamente (Forbes et al, 2009).

Myofasciocutaneous flaps

Plastic surgical flaps are probably best reserved for large defects (>200 cm2) in fit patients. Na prática dos autores são reservados para pacientes com perda tecidual significativa, como ocorre após a fascite necrosante. Os retalhos pediculados baseados na artéria circunflexa lateral femoral, como o retalho lateral subtotal da coxa, são tecnicamente exigentes, mas permitem a substituição de praticamente toda a parede abdominal (800 cm2). Este retalho é um retalho miofasciocutâneo e permite a reconstrução da pele da parede abdominal bem como do músculo, com um resultado cosmético razoável (Figura 7). O local doador geralmente requer cobertura com um enxerto de pele dividida retirado da coxa contralateral. A complexidade e as altas taxas de complicações associadas a tais procedimentos provavelmente limitam sua aplicabilidade a centros especializados (Lambe et al, 2012).

Conclusões

A literatura demonstra variações consideráveis e, frequentemente, taxas de recidiva inaceitáveis para reconstrução da parede abdominal superiores a 10%, ao mesmo tempo em que mostra que a perícia cirúrgica está associada a melhores resultados. Segue-se que o cirurgião cirúrgico é treinado em diversas técnicas de reconstrução da parede abdominal, principalmente porque nem todas as hérnias podem ser reparadas da mesma forma. A reconstrução da parede abdominal está associada a uma taxa de complicação significativa, compreendendo principalmente a morbidade da ferida, que por si só requer um manejo especializado.

Pontos-chave

• Avaliação pré-operatória, planejamento e redução de risco são essenciais para garantir bons resultados.

• O exame tomográfico computadorizado deve ser considerado para todos os pacientes submetidos à reconstrução da parede abdominal.

• Defeitos maiores que 3 cm devem ser reforçados com uma malha protética.

• Os princípios do reparo bem-sucedido incluem proteção das vísceras, reconstrução da linea alba e colocação de malha protética retrorrefletiva com uma sobreposição mínima de 5 cm do reparo.

• O cirurgião que realiza a reconstrução da parede abdominal deve ser treinado em diversas técnicas, incluindo a separação dos componentes.

Conflito de interesse: Mr N Stylianides – nenhum; Mr DAJ Slade recebe honorários educacionais de Cook.