Rupturas Completas do tendão de Aquiles

Tratamento das Rupturas Agudas do tendão de Aquiles

Tratamento não-cirúrgico

A escolha do tratamento para as rupturas agudas do tendão de Aquiles continua a ser controversa. O tratamento não-cirúrgico foi favorecido antes da virada do século e recuperou o favor durante a década de 1970. O campo conservador argumenta que resultados igualmente bons podem ser obtidos com imobilização gessada sem as complicações associadas à cirurgia. Em 1972, Lea e Smith relataram 66 pacientes que foram submetidos a 8 semanas de imobilização gessada abaixo do joelho com o pé em equino de gravidade. Os pacientes aumentaram gradualmente seu peso e usaram um lifting de calcanhar de 2,5 cm durante 4 semanas após a remoção do gesso. Embora 11% tenham re-rupturado o tendão, 52 dos 55 pacientes afirmaram estar satisfeitos com o resultado. Um ano depois, The Lancet publicou um editorial afirmando, “… tendo em vista os excelentes resultados obtidos pelo tratamento conservador, é duvidoso que a reparação cirúrgica na ruptura fechada do tendão de Aquiles possa ser justificada”. No final da década de 70, Lildholt e Termansen usaram protocolos semelhantes; a série de Lildholt mostrou 11 de 14 pacientes satisfeitos e a série de Termansen mostrou 10 de 12 pacientes satisfeitos.

Em 1981, Nistor publicou o primeiro estudo prospectivo randomizado comparando tratamento cirúrgico versus não cirúrgico das rupturas do tendão de Aquiles. Ele constatou que a taxa de re-ruptura no grupo cirúrgico era de 4% versus 8% no grupo não cirúrgico. No entanto, como os pacientes não cirúrgicos tiveram uma permanência hospitalar mais curta, menor absenteísmo no trabalho, recuperaram níveis de força semelhantes aos observados nos pacientes cirúrgicos, e uma menor taxa de complicações, ele favoreceu o tratamento conservador.

No maior estudo de 775 pacientes, a taxa geral de complicações das rupturas do tendão de Aquiles tratadas cirurgicamente foi de 20%. Essas complicações incluem necrose de pele, infecção da ferida, neuromas surais, aderências da cicatriz à pele e os riscos usuais da anestesia. Os problemas com a cicatrização da ferida continuam a ser os mais comuns e mais difíceis de gerir, dado o grau de avascularização em torno do cordão do calcanhar. Membros do campo conservador apontam que as opções de cobertura de tecidos moles sobre o tendão de Aquiles são limitadas. Infelizmente, os enxertos de pele não aderirão a um tendão exposto e os retalhos locais podem resultar num local doador inestético e numa cicatriz inaceitável. Portanto, estes grandes defeitos frequentemente requerem um retalho microvascular livre do antebraço, virilha, fáscia lata tensora ou latissimus dorsi.

Estudos sobre o tratamento conservador das rupturas do tendão de Aquiles têm sido baseados em protocolos envolvendo longos períodos de imobilização rígida. Muitos autores utilizaram gessos abaixo do joelho por 6 a 12 semanas, sendo os gessos colocados primeiro com os pés em equinus de gravidade. O molde foi então trocado em vários intervalos, colocando o pé em maior dorsiflexão a cada troca. A última mudança levou o pé a uma posição plantigrada (Figuras 5A e B). Os pacientes foram eventualmente autorizados a suportar peso com muletas enquanto estavam no gesso e foram instruídos a trabalhar para suportar o peso total a um ritmo gradual. Muitos autores também utilizaram um levantamento de calcanhar por 6 semanas após a remoção do gesso.

Recentemente, um protocolo mais funcional tem sido usado. Saleh e colegas compararam um grupo de pacientes que foram colocados num molde rígido durante 8 semanas com um grupo que foi colocado num molde rígido durante 3 semanas seguido por uma tala Sheffield durante 6 a 8 semanas. Essa tala é uma órtese de tornozelo que segura o tornozelo a 15 graus de flexão plantar e permite um movimento controlado com fisioterapia. O grupo com a tala ganhou movimento de dorsiflexão mais rapidamente, voltou às atividades normais mais rapidamente, e preferiu a tala ao gesso. Além disso, não houve aumento da taxa de re-ruptura. Se esse protocolo influenciará mais cirurgiões a optarem por um tratamento não cirúrgico, ainda não se sabe se o tratamento será realizado.

Tratamento Cirúrgico

Apesar do ressurgimento do campo conservador nos anos 70, a cirurgia tem sido a primeira escolha de tratamento para as rupturas do tendão de Aquiles em indivíduos jovens em forma desde o final dos anos 80. Avanços nas técnicas cirúrgicas e novos protocolos de reabilitação pós-operatória resultaram em estudos mostrando as vantagens da reparação direta do tendão.

Com tratamento conservador, a cicatrização extensa preenche muitas vezes a lacuna entre os tendões rasgados. Isto leva a um alongamento do tendão, o que, por sua vez, leva a uma diminuição da força de empurrão. Em estudos separados, Helgeland e Inglis e colegas mostraram que o tratamento cirúrgico da ruptura do tendão de Aquiles resultou em um aumento da força. Cetti e colegas e Haggemark mostraram independentemente que a reparação directa resultou em menos atrofia da panturrilha quando comparada com o tratamento não cirúrgico. Mendelbaum e colegas mostraram que aqueles submetidos à reparação directa perderam apenas 2,6% da sua força quando submetidos a testes isocinéticos e que 92% dos atletas foram capazes de regressar aos seus respectivos desportos a um nível semelhante aos 6 meses de pós-operatório. Cetti e colegas também mostraram um maior número de pacientes retornando ao seu nível atlético pré-injúria. Além disso, o reparo cirúrgico parece aumentar significativamente a força naqueles que sofrem re-rupturas. Aqueles tratados cirurgicamente pela segunda vez aumentaram seu nível de força em 85% em comparação com um ganho de força de 51% naqueles tratados conservadoramente.

Talvez o benefício mais conhecido do reparo cirúrgico seja a diminuição da taxa de re-ruptura. Apesar de favorecer o tratamento não cirúrgico, Nistor observou que aqueles tratados de forma conservadora tiveram uma taxa de re-ruptura de 8%, enquanto aqueles tratados cirurgicamente tiveram uma taxa de 4%. Estudos recentes mostram uma diferença ainda maior. Cetti e colegas relataram taxas de re-ruptura de 1,4% 13,4% para reparo cirúrgico e conservador, respectivamente. Em uma meta-análise de Kellam e colegas de trabalho, as taxas de re-ruptura foram de 1% e 18% para reparo cirúrgico e conservador, respectivamente. Ainda mais impressionante é um estudo de Inglis e colegas que relataram que nenhum dos 44 pacientes que receberam reparo direto re-ruptura, enquanto 9 dos 24 pacientes tratados não cirurgicamente fizeram re-ruptura.

Em contraste com o estudo de Nistor de 1981, estudos mais recentes mostram um aumento na taxa de complicações naqueles tratados conservadoramente. Um estudo prospectivo randomizado relatou taxas de complicações de 11,8% nos pacientes tratados cirurgicamente versus 18% nos tratados não cirurgicamente; 96,6% das complicações no grupo cirúrgico foram consideradas menores. Leppilehti e colegas de trabalho observaram que as complicações relacionadas à cirurgia não influenciaram significativamente o resultado a longo prazo, já que a maioria delas foram problemas menores de cicatrização de feridas que acabaram por cicatrizar.

O tratamento operatório sem complicações também leva a uma maior experiência no tratamento eficaz das complicações. Por exemplo, mostra-se agora que a fisioterapia pode ultrapassar muitos dos problemas associados às aderências entre o local da reparação e a pele. Além disso, a grande maioria das infecções superficiais de feridas pode ser tratada eficazmente com peso limitado, antibióticos orais, e sulfadiazina de prata (Silvadene). Uma vez granulado o tecido, a ferida pode simplesmente ser tratada com trocas de curativos úmidos a secos; somente em raras circunstâncias é necessário um retalho local ou livre.

Os que favorecem o tratamento cirúrgico também apontam a natureza relativamente descomplicada do procedimento. Não há evidências que demonstrem que o aumento primário é mais eficaz do que o simples reparo término-terminal em lacerações agudas. Portanto, procedimentos mais extensos usando transferências de tendões, abas ou malhas são melhor deixados para uso com rasgos retardados, nos quais o reparo estará sob tensão devido às extremidades cronicamente retraídas.

Técnica cirúrgica

O paciente é colocado na posição de decúbito com ambos os pés pré-preparados pendurados da extremidade da mesa. Ao colocar a mesa em Trendelenburg, os pés recebem menos fluxo sanguíneo. Uma incisão longitudinal de 8 cm a 10 cm é feita apenas medial ao tendão de Aquiles. Uma incisão lateral posterior colocaria o nervo sural em risco e uma incisão médio-posterior pode resultar em interferência da sutura a partir do local de reparação do tendão. Após a dissecação através dos tecidos subcutâneos, o paratenon é cortado longitudinalmente com uma tesoura Mayo. Como as extremidades rompidas frequentemente têm uma aparência de “ponta de esfregão” (Figuras 6A-6C), alguns cirurgiões esperam uma semana antes da correção para permitir que as extremidades se consolidem melhor. Após justapor as extremidades, o tendão é costurado com uma sutura não absorvível através de um Krackow (Figura 7) ou Bunnell stitch. Antes de amarrar as extremidades da sutura, a tensão dinâmica de repouso do tendão é optimizada através da comparação com o lado de controlo. Um ponto circunferencial é utilizado para reforçar ainda mais o local de reparo. Depois de fechar o paratenon, a fáscia plantaris pode ser fissurada sobre o local de reparação para ajudar a evitar aderências com a superfície inferior da pele. O tecido subcutâneo é então aproximado com uma sutura absorvível e a pele é cosida num colchão de nylon. Uma fasciotomia do compartimento posterior profundo pode facilitar o fechamento em casos com tensão excessiva da pele. Isto permite um melhor fechamento do paratenon também.

Reparação percutânea. Em 1977, Ma e Griffith descreveram uma técnica de reparo que não requer a cura de uma grande incisão. Colocando 6 pequenas incisões com facadas nos lados medial e lateral do tendão de Aquiles, elas mostraram que o tendão poderia ser reparado. Apenas 2 dos 18 pacientes sofreram pequenas complicações cutâneas não infecciosas e nenhum dos pacientes foi re-rupturado. Utilizando uma técnica semelhante, Fitzgibbons observou bons resultados em todos os 14 pacientes. Na série de Rowley e Escócia, aqueles com reparo percutâneo tinham aumentado a força de plantarflexão e voltaram ao seu nível normal de atividade mais cedo do que aqueles tratados não operatoriamente com gesso.

Felizmente, a maioria dos estudos de reparo percutâneo relatam resultados inferiores quando comparados com reparo aberto. Rowley e Escócia observaram uma taxa de 10% de entalamento do nervo sural e Klein e colegas observaram uma taxa de 13%. Hockenbury e Johns realizaram o procedimento em cadáveres e observaram que 60% dos pacientes tinham um nervo sural aprisionado. Eles também descobriram que 80% tinham cotos mal alinhados. Isto pode explicar a descoberta adicional de que estes cadáveres tinham apenas metade da força no local reparado, assim como os reparados de forma aberta. Isto pode explicar porque a taxa de re-ruptura é maior após a reparação percutânea do que após a reparação aberta.

Currentemente, a reparação percutânea é favorecida em relação à reparação operatória aberta apenas em pacientes que têm requisitos mínimos para praticar desporto, aceitam um risco maior de re-ruptura, desejam um tendão reaproximado, e colocam um alto valor na sua aparência cosmética. Dadas as diretrizes atuais, o procedimento provavelmente continuará a ser realizado com menos freqüência do que o reparo aberto. Portanto, melhorias na técnica também continuarão muito provavelmente a ser retardadas.