Introdução
Terminologia
Peritonite primária
Este é um termo usado para uma condição em que a inflamação ocorre no próprio peritônio e não como resultado de uma patologia surgida em outro órgão. A infecção bacteriana decorrente da diálise intraperitoneal é um exemplo típico. A peritonite bacteriana espontânea (PAS) é uma condição específica que ocorre em pacientes com ascite secundária a doença hepática crônica; é observada principalmente em pacientes hospitalizados e é rara em pacientes ambulatoriais assintomáticos.
Peritonite secundária
Ocorre quando um processo patológico adjacente ao peritônio causa inflamação. A perfuração de um visco é um exemplo típico.
Peritonite localizada
Este termo é usado quando a inflamação está em uma área limitada, como adjacente a um apêndice inflamado ou divertículo antes da ruptura.
Peritonite generalizada
Como se pode suspeitar, este termo é usado quando a inflamação é generalizada – por exemplo, após a ruptura de um visco.
Sépsis intra-abdominal
Este é um termo usado para qualquer infecção intra-abdominal e engloba peritonite localizada e generalizada.
Abscessos
São colecções localizadas de líquido infectado e podem ser simples ou complexas (multiloculadas). As áreas mais comuns são as caleiras subhepáticas, pélvicas e paracólicas, mas também podem desenvolver-se abcessos no saco inferior, na área perisplénica e entre pequenos laços do intestino e o seu omento.
Histopatologia da peritonite
O processo patológico subjacente à peritonite envolve o omento (o ‘polícia abdominal’) que tenta confinar a área, envolvendo a infecção. Também estão envolvidas as aderências do intestino adjacente e das fibrinites. Pensa-se que mecanismos químicos como a libertação de citocinas e peptídeos antimicrobianos também contribuem para o processo. Se este processo falhar, ocorre uma peritonite generalizada com risco de vida.
Aetiologia
A causa da sepse e abcessos intra-abdominais é ampla. Exemplos incluem:
- Tratado gastrointestinal superior (esôfago, estômago e duodeno) – malignidade, trauma, perfuração de úlcera péptica, iatrogênica (por exemplo, endoscopia).
- Tratado gastrointestinal inferior (cólon, ceco, reto e ânus) – intestino isquêmico, diverticulite, hérnia, obstrução, doença inflamatória intestinal, apendicite, trauma.
- Fígado/tracto biliar/pâncreas/espinhas/rins – colecistite. malignidade, pancreatite, endocardite.
- Tracto geniturinário – doença inflamatória pélvica, malignidade.
Epidemiologia
A incidência depende da causa. Em um ambiente hospitalar a prevalência da PAS está em torno de 10%.Três estudos de pacientes com apendicite perfurada encontraram uma incidência de formação de abscesso pós-operatório de 20%. Outro estudo de pacientes submetidos à apendicectomia encontrou uma incidência de peritonite localizada e generalizada de 26,4% e 14,0% respectivamente.
Apresentação
Sintomas
Abscesso
Os sintomas são altamente variáveis e dependem da localização do abscesso. Os sintomas podem incluir febre, dor em qualquer parte do abdômen, diarréia ou íleo. Um abcesso subfrénico pode causar dor no peito e também dor no ombro. Os abcessos musculares do psoas podem levar a dor de flanco que irradia para a virilha.
Peritonite
A principal característica é a dor abdominal. Dependendo do local da infecção e da patologia subjacente, esta pode ser insidiosa, baça e mal localizada desde o início, tornando-se gradualmente pior e mais localizada à medida que a infecção se espalha. Pode desenvolver-se uma dor mais generalizada se a patologia não for contida. Em alguns casos (por exemplo, perfuração gástrica) a dor aguda generalizada está presente desde o início. Anorexia, náuseas e vómitos também podem estar presentes.
Sinais
Abscesso
A tabela de temperatura é tipicamente descrita como ‘swinging’ ou ‘spikey’ (pirexia swinging). Pode haver uma massa inflamatória abdominal palpável ou uma massa tenra quente no exame rectal (típico após apendicectomia). Nos estágios iniciais, o quadro clínico pode ser de um paciente doente com poucos sinais físicos, especialmente se o abscesso for profundo.
Peritonite
O paciente geralmente aparece doente doente e angustiado. A febre alta está presente nos estágios iniciais, mas na peritonite grave pode haver hipotermia. A taquicardia está normalmente presente. Os sinais abdominais clássicos são a sensibilidade à palpação, a guarda e o ressalto. A sensibilidade será máxima sobre a área da patologia. Os pacientes gravemente doentes terão rigidez e poderão deitar-se com os joelhos flexionados para minimizar o movimento da parede abdominal. Podem estar hipotensos devido à desidratação e apresentar sinais de choque séptico. Os sons intestinais podem estar ausentes. O exame rectal pode aumentar a dor abdominal (normalmente à direita se o apêndice estiver envolvido e anteriormente se houver inflamação pélvica).
Investigações
Depende da patologia suspeita mas, na maioria dos casos, é provável que os seguintes factores contribuam para a doença.
- FBC – normalmente há uma leucocitose.
- U&E e creatinina – a desidratação pode estar presente.
- LFTs, amilase e lipase – particularmente se houver suspeita de pancreatite.
- Culturas de sangue – aeróbica e anaeróbica para excluir sepse sanguínea.
- Luído peritoneal – para cultura e nível de amilase.
- Urinalise – para excluir patologia do trato renal.
- Imaging – pode incluir radiografia abdominal, CXR vertical, ultra-som, tomografia computadorizada, ressonância magnética e estudos de contraste.
Gestão
Abscesso
Fármacos
Antibióticos são geralmente requeridos parenteralmente. O tratamento deve ser baseado nos resultados de sangue ou material de cultura de abcesso. Ambos os organismos aeróbicos e anaeróbicos precisam ser tratados, portanto uma combinação de dois agentes ou um antibiótico de amplo espectro é necessária.
Surgery
‘To drain or not to drain’ é uma questão que tem sido muito debatida na literatura por muitos anos, A questão tem sido respondida em grande parte com o advento da drenagem percutânea sob orientação de TC ou ultra-som. Isto é relativamente de baixo risco e eficaz na maioria dos pacientes. A falha é geralmente devida a outros fatores complicadores, como a imunodeficiência (o abscesso é freqüentemente tubercular) ou abcessos multiloculares.
Peritonite
Fármacos
SBP necessitará inicialmente de uma cefalosporina de terceira geração, com terapia adicional guiada por resultados de cultura microbiológica. Na peritonite secundária, também é utilizada a antibioticoterapia sistêmica, mas os pacientes também podem precisar de suporte de órgãos. Os melhores resultados são obtidos quando os antibióticos são iniciados precocemente. É provável que todos os pacientes necessitem de terapia de suporte com fluidos intravenosos.
Cirurgia
Uma tentativa de identificar a causa da infecção deve ser feita antes da cirurgia, se possível. Nos estágios iniciais pode ser possível adotar uma abordagem de “esperar e ver” (particularmente se houver suspeita de pancreatite); caso contrário, as opções são drenagem percutânea localizada de abscessos, cirurgia aberta ou laparoscopia. A escolha dependerá da patologia provável e do estado clínico do paciente. A cirurgia exploratória de emergência será necessária se o paciente se estiver a deteriorar rapidamente, mesmo que a causa subjacente não possa ser encontrada. A cirurgia aberta também é indicada se houver distensão intestinal significativa ou edema extenso da parede abdominal, ou edema de órgãos. Nessas circunstâncias, o fechamento fascial primário sob tensão pode ser difícil e está associado a falência de múltiplos órgãos, infecção necrosante da parede abdominal e aumento da mortalidade. Uma operação inicial pode ser necessária para drenagem e para remover o tecido necrótico. Podem então seguir-se outras operações para remover completamente o abscesso.
Peritonite associada à pancreatite frequentemente necessita de tratamento médico intensivo durante 12-24 horas antes de qualquer procedimento cirúrgico ser contemplado. O desbridamento cirúrgico e a exploração repetida são preferidos e uma abordagem percutânea deve ser evitada, a menos que coletas definidas de fluido ao redor do pâncreas exijam drenagem em pacientes estáveis.
Prognóstico
Abscesso
O prognóstico melhorou consideravelmente com o advento da drenagem sob varredura por TC. As mortes são geralmente devidas ao processo da doença subjacente ou focos insuspeitos de infecção. Fatores de risco para resultados clínicos adversos incluem idade mais avançada e necessidade de múltiplos procedimentos cirúrgicos.
Peritonite
O principal fator prognóstico na PAS em pacientes cirróticos é a disfunção renal. Um estudo relatou que a taxa de mortalidade entre pacientes com disfunção renal foi de 67%, contra apenas 11% dos pacientes que mantiveram função renal normal.
Vários sistemas de pontuação têm sido utilizados para prever o prognóstico da peritonite, a maioria dos quais depende de sinais sistêmicos do paciente e do grau, se houver, de falência de órgãos. Um dos mais utilizados é o sistema de pontuação Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II (APACHE II).
Um estudo descobriu que o prognóstico da peritonite secundária estava mais relacionado aos organismos presentes no líquido peritoneal do que à causa da peritonite. Assim, enquanto não houve diferença na incidência de choque e desfecho entre os pacientes com peritonite pós-operatória e aqueles com peritonite adquirida na comunidade, enterococos e leveduras no líquido peritoneal foram associados a pior desfecho. A origem biliar da peritonite foi um fator de risco independente para mortalidade.