A politização global da saúde reprodutiva
Saúde reprodutiva e aborto são questões altamente politizadas tanto em nível global como nacional, e estão sujeitas a contínuas contestações decorrentes de questões sobre gênero e equidade, direitos humanos, moralidade, religião e normas culturais. As questões relacionadas à reprodução mobilizam fortes sentimentos entre grupos sociais e políticos e trazem grande valor simbólico para os governos. Todas as sociedades exercem controle sobre a reprodução, mas como e com que justificação varia. O aborto é um caso particular. Enquanto alguns países movem suas políticas e leis em uma direção mais liberal, outros avançam para restrições mais duras. As lutas para promover abortos legais e seguros em todo o mundo têm encontrado forte resistência de movimentos religiosos conservadores e grupos de ação, e a ausência do aborto nas estratégias de saúde reprodutiva tanto nos Objetivos de Desenvolvimento do Milênio (ODMs) quanto nos Objetivos de Desenvolvimento Sustentável (ODSs) fala da baixa prioridade dada ao aborto seguro dentro da agenda de saúde materna, que de outra forma seria altamente priorizada.
As redes transnacionais de atores que lutam por políticas de saúde sexual e reprodutiva mais ‘conservadoras’, e as políticas de aborto em particular, estão cada vez mais ativas em todo o mundo. Temos assistido a uma intensa mobilização contra o direito ao aborto sob a forma de campanhas concertadas entre países organizadas por grupos como a Agenda Europa, uma união religiosa conservadora de mais de uma centena de organizações de trinta países europeus . A natureza politizada da questão do aborto foi ilustrada de forma convincente pela reintrodução da “Política da Cidade do México” (comumente chamada de “regra da mordaça global”) pelo Presidente dos EUA, Donald Trump, em 2017, um movimento que restringiu severamente a prestação de ajuda ao desenvolvimento a organizações que oferecem serviços de aborto ou fornecem informações sobre o aborto . Com a USAID como o maior contribuinte para os programas de saúde reprodutiva no sul global, a Política da Cidade do México tem um grande impacto sobre as iniciativas existentes em matéria de SDSR. Um artigo recente no The Lancet de Brooks et al. (2019) documenta um aumento de abortos ilícitos na sequência do restabelecimento da Política da Cidade do México por parte de Trump. Os autores argumentam que este aumento nos abortos clandestinos é uma consequência da diminuição do uso de contraceptivos, já que as organizações afetadas pela política também são importantes distribuidoras de contraceptivos modernos. Em um comentário no The Lancet, dois dos autores da presente coleção elogiam Brooks e colegas por acrescentar a muito necessária documentação sobre os efeitos abrangentes da Política da Cidade do México. Entretanto, os autores também nos lembram da necessidade de situar mecanismos globais – como a Política do México – dentro dos contextos específicos onde eles surtem efeito. Eles argumentam que somente considerando a complexa teia de fatores social, moral e politicamente embutidos, que junto com a Política da Cidade do México têm implicações para o uso de contraceptivos e abortos, podemos ter uma visão dos mecanismos que, em última instância, facilitam ou bloqueiam o acesso real aos serviços de saúde reprodutiva (ibidem). O presente número temático, que faz parte de uma coleção de periódicos cruzados, tem como objetivo investigar a complexidade dos fatores de interseção que impactam nos cenários de acesso real em três contextos de países diferentes na África subsaariana.
Os artigos apresentados emergem de um esforço de pesquisa comparativa e transnacional sobre processos normativos e discursos concorrentes sobre aborto e controle da fertilidade. O projeto investigou como iniciativas internacionais e políticas nacionais se articulam com moralidades e práticas locais relacionadas ao controle da fertilidade e do aborto entre adolescentes nos respectivos contextos nacionais da Etiópia, Zâmbia e Tanzânia. Foi dada particular atenção à relação entre as leis e políticas nacionais sobre aborto e o acesso real das mulheres a serviços de aborto seguro nos três países. Com leis sobre aborto localizadas de forma diferente no espectro permissivo-restritivo, nossa suposição era que um projeto comparativo produziria percepções relevantes de políticas com valor transferível para outros contextos caracterizados pelo baixo uso de anticoncepcionais na adolescência e taxas elevadas e contínuas de gravidez indesejada e aborto inseguro. Os artigos demonstram como a dinâmica entre as leis e políticas nacionais de aborto, e as paisagens religiosas e culturais em que as questões de aborto são colocadas, geram resultados imprevisíveis e por vezes paradoxais em termos de acesso real aos serviços de aborto.
A articulação imprevisível entre a legislação nacional e o acesso aos serviços
O conceito de governança reprodutiva sugerido por Morgan e Robert (2012) , e a estrutura de análise de políticas desenvolvida por Walt e Gilson , nos ajudaram a mover nossa análise do aborto e do controle da fertilidade para além dos marcos legais, para a multiplicidade de mecanismos e processos sociais e políticos envolvidos na transformação das políticas de saúde reprodutiva para a prática ‘no terreno’. O documento comparativo entre países de Blystad e colegas The access paradox: the abortion law, policy and practice in Ethiopia, Tanzanian and Zambia discusses the cultural, social and political conditions that understand the apparent paradoxical relationship between the national abortion laws, abortion policy and women’s real access to safe abortion services. Embora a lei do aborto na Zâmbia tenha sido classificada como “liberal”, o acesso aos serviços de aborto seguro é severamente restringido por uma série de mecanismos formais e informais que operam a nível da comunidade e dos sistemas de saúde. Em contraste, a lei altamente restritiva sobre o aborto na Tanzânia é negociada de formas que parecem facilitar o acesso a procedimentos de aborto médico fora do rótulo. O caso da Etiópia exemplifica uma lei que categoriza o aborto como ilegal sob a lei criminal, mas que, ao mesmo tempo, é acomodativa aos serviços de aborto seguro que estão sendo lançados com forte compromisso político.
Morgan e Roberts argumentam que a sexualidade e a reprodução são governadas por mecanismos elusivos organizados em ‘regimes morais’ que atravessam múltiplas escalas, desde comportamentos pessoais e íntimos até julgamentos mais públicos e políticos. Eles enfatizam como uma variedade de atores, incluindo instituições estatais, organizações religiosas e ONGs usam mecanismos econômicos e morais, poder e coerção “para produzir, monitorar e controlar comportamentos e práticas reprodutivas” (7:243). Nossos três estudos de caso nacionais, fornecem uma análise mais profunda dos discursos nacionais em torno do aborto e ilustram como tais mecanismos sutis são empregados por diferentes atores e instituições que lutam para defender sua posição sobre o aborto.
Em seu estudo de caso da Zâmbia Shaping the abortion policy – Competing discourses on the Zambian Termination of Pregnancy Act , Haaland e colegas desafiam a noção predominante de que a lei zambiana do aborto é liberal. Baseado em material de arquivo e etnográfico, o artigo explora a relação entre um quadro legal, as disputas morais e políticas em torno do aborto nesta nação cristã autoproclamada e o acesso a serviços de saúde sexual e reprodutiva. Os autores demonstram como a ambiguidade inerente da lei é ativamente explorada tanto por aqueles que trabalham para limitar o acesso a serviços de aborto seguro e legal, quanto por aqueles que trabalham para aumentar o acesso a serviços seguros e legais.
As posições dos vários atores sobre a lei do aborto são moldadas em ambientes políticos cada vez mais influenciados por atores globais e redes internacionais em uma interação dinâmica com normas e valores locais. Sambaiga e o estudo de caso de colegas da Tanzânia Saúde, Vida e Direitos: A Discourse Analysis of a Hybrid Abortion Regime in Tanzania explora a multiplicidade de discursos em torno da questão do aborto dentro do contexto de uma lei do aborto altamente restritiva. O artigo problematiza a noção comum do panorama do aborto na Tanzânia como sendo inequivocamente conservador / restritivo. Ele demonstra como um regime discursivo híbrido sobre o aborto é encontrado na Tanzânia de hoje, e argumenta que tal regime discursivo, que está atravessando a divisão restritivo-liberal, gera brechas que facilitam o acesso a serviços de aborto mais seguros apesar de uma lei de aborto altamente restritiva.
Num ambiente em mudança, os processos de elaboração de políticas também mudam. Embora o governo continue a ser fundamental na elaboração de políticas, a análise política deve, como Walt e Gilson apontaram, reconhecer também a importância do contexto, a multiplicidade de atores que afetam o processo e a imprevisibilidade do próprio processo. Tadele e colegas de estudo de caso da Etiópia Um compromisso inquieto”: Estratégias e dilemas na realização de uma lei permissiva sobre aborto na Etiópia examinam a mudança de política que, em 2005, relaxou uma lei sobre aborto altamente restritiva num contexto de forte opinião pública anti-aborto. O documento mostra como os atores que implementam a política de aborto mais permissiva em um ambiente muito conservador escolheram ativamente uma abordagem de saúde pública e uma estratégia de silêncio para não provocar sentimentos anti-aborto e politização da questão do aborto.
Nos dois últimos documentos deste número, passamos do nível político e organizacional para os desafios enfrentados pelas pessoas no terreno que se debatem com questões de sexualidade, saúde reprodutiva e aborto na vida cotidiana. Com a lei do aborto relativamente recente e permissiva da Etiópia como pano de fundo, Zenebe e Haukanes exploram a forma como as normas sócio-culturais e religiosas em torno das desigualdades pré-matrimoniais femininas e de género e rurais-urbanas, jogam com a forma como os estudantes lidam com gravidezes não intencionais. O artigo When abortion is not within reach: Estudantes universitárias etíopes que lutam com gravidezes indesejadas revelam como uma paisagem moralmente carregada produz cenários de negação localizados dentro de uma teia de desafios econômicos e emocionais para estudantes do sexo feminino que engravidam. O artigo demonstra como um nexo vergonhoso de silêncio opera vigorosamente na vida das estudantes femininas que levam uma gravidez a termo.
Um espaço poderoso da política é a escola. Em seu artigo ‘Por que eles querem que ensinemos educação sexual’? A discrição dos professores no ensino da educação sexual abrangente na Zâmbia , Zulu e colegas investigam a discrição dos professores na implementação de um ambicioso programa nacional de educação sexual abrangente (CSE) baseado na ideologia da saúde e direitos sexuais e reprodutivos. O currículo é desenvolvido pelo Ministério da Educação apoiado pela UNESCO. Baseado no conceito de Lipsky de “burocracia de rua” (1980), o documento demonstra como os professores, como burocratas de rua, não só implementam políticas, mas também moldam ativamente as políticas através do uso de discrição em seu encontro com os alunos (ver, por exemplo, Bierschenk e de Sardan 2014 ; Melberg 2018 ). O documento mostra um alto nível de resistência ao currículo, tanto por parte dos professores como das comunidades que rodeiam as escolas. Usando os insights de Lipsky sobre a dinâmica da discrição, ele mostra como os professores tomam suas próprias decisões sobre como, o que e quando ensinar CSE, o que na prática implica ensinar abstinência sexual.