Considerações Clínicas
POPULAÇÃO PATIENTE EM CONSIDERAÇÃO
Esta recomendação aplica-se a adultos assintomáticos sem um diagnóstico conhecido de DAP, DCV ou doença renal crônica grave.
SUGESTÕES PARA PRÁTICAS RELATIVAS à I DECLARAÇÃO
Ao decidir pela seleção do DAP com o ABI em adultos assintomáticos, os clínicos devem considerar os seguintes fatores.
Cargas Potenciais Preveníveis. A verdadeira prevalência do DAP na população em geral não é conhecida. Dados do National Health and Nutrition Examination Survey 1999-2004 mostram que 5,9% da população americana com 40 anos ou mais (7,1 milhões de adultos) tem um baixo ABI (≤ 0,9), o que pode indicar a presença de DAP.1 Os dados de prevalência mais recentes disponíveis são de um estudo de triagem de homens dinamarqueses com idade entre 65 e 74 anos, que identificou uma prevalência de 11% quando o DAP foi definido como um ABI menor que 0,9 ou maior que 1,4. Dois terços dos pacientes identificados não relataram claudicação intermitente, o que é considerado o sintoma clássico da DAP.2
A revisão sistemática de 20163 constatou que, em 5 anos de seguimento, aproximadamente 7% dos pacientes com DAP assintomática desenvolveram claudicação intermitente e aproximadamente 21% dos pacientes com claudicação intermitente progrediram para isquemia de membros críticos. Além do risco de piora dos sintomas nos membros inferiores, um baixo ABI está associado ao aumento do risco de eventos de DCV. Estudos sugerem que a incidência acumulada de mortalidade cardiovascular em 5 anos é de 9% (intervalo de confiança de 95%, 7%-12%) em pacientes assintomáticos com baixo ABI e 13% (IC 95%, 9%-17%) em pacientes sintomáticos com baixo ABI; pacientes com ABI normal tiveram uma incidência média de 5% (IC 95%, 4%-6%).3
Potencial Harms. Embora danos mínimos estejam associados ao teste ABI, danos subsequentes são possíveis. Resultados de testes falso-positivos, falso-negativos, ansiedade, rotulagem e exposição ao gadolínio ou corante de contraste da RM ou angiografia de tomografia computadorizada confirmatória podem ocorrer, enquanto uma avaliação adicional do risco de DCV pode envolver teste de estresse ou angiografia. Se o ABI for usado para determinar a necessidade de tratamento farmacológico para reduzir o risco de DCV, os pacientes podem receber tratamento adicional com os efeitos adversos resultantes ou ser reclassificados para uma categoria de risco menor e potencialmente interromper o tratamento que pode ser benéfico.4
Prática corrente. Um estudo mais antigo das práticas de cuidados primários nos EUA descobriu que 12% a 13% relataram o uso do ABI para triagem de DCV semanal ou mensal, 6% a 8% relataram o uso anual, e 68% relataram nunca usá-lo. Entretanto, o estudo foi realizado há mais de uma década e pode não refletir a prática atual.5
ASSESSMENT OF RISK
Além da idade avançada, os principais fatores de risco para DAP incluem diabetes, tabagismo atual, pressão alta, níveis altos de colesterol, obesidade e inatividade física, sendo que o tabagismo atual e o diabetes apresentam a associação mais forte.6 Embora as mulheres tenham um ABI ligeiramente menor em relação aos homens, a prevalência de baixo ABI não parece variar significativamente por sexo após o ajuste para a idade.4 Entre homens americanos saudáveis com idade entre 40 e 75 anos sem histórico de DCV, o risco de DAP acima de 25 anos na ausência de 4 fatores de risco cardiovasculares convencionais (tabagismo atual, pressão alta, níveis altos de colesterol ou diabetes tipo 2) é raro (9 casos por 100.000 homens por ano). Esses 4 fatores de risco representam 75% de todos os casos de DAP, e pelo menos 1 desses fatores de risco está presente no momento do diagnóstico de DAP em 96% dos homens.7
TESTE DE CRIAÇÃO
O teste de ABI é a medida mais comumente utilizada para detecção de DAP em ambientes clínicos, embora a variação nos protocolos de medida possa levar a diferenças nos valores de ABI obtidos. O ABI é calculado como a pressão arterial sistólica obtida no tornozelo dividida pela pressão arterial sistólica obtida na artéria braquial enquanto o paciente está deitado. Uma razão inferior a 1 (tipicamente definida como ≤ 0,9) é considerada anormal e é comumente usada para definir o DAP. Os dados sobre a precisão da IBA em populações assintomáticas são limitados. Um estudo com homens e mulheres com mais de 70 anos relatou que um ABI inferior a 0,9 tinha uma sensibilidade de 15% a 20% e uma especificidade de 99% em comparação com a RM de corpo inteiro.8,9 O exame físico tem baixa sensibilidade para detecção de DAP leve em pessoas assintomáticas.4 Embora o hematoma femoral (sopro vascular na artéria femoral), anormalidades de pulso ou alterações isquêmicas da pele aumentem significativamente a razão de probabilidade de baixo ABI (≤ 0,9), esses sinais indicam obstrução moderada a grave do fluxo sanguíneo ou doença clínica.10 Os benefícios e danos clínicos do rastreamento da DAP com um exame físico não têm sido bem avaliados, embora tal rastreamento seja realizado com freqüência.4
TREATAMENTO E INTERVENÇÕES
Pausa A DAP é uma manifestação de aterosclerose sistêmica nos membros inferiores, o tratamento da DAP tem 2 alvos potenciais: reduzir a morbidade e mortalidade por isquemia dos membros inferiores e prevenir eventos de DCV devido à aterosclerose sistêmica. O tratamento da DAP concentra-se na melhoria dos resultados em pacientes sintomáticos (por exemplo, aumentando a distância de caminhada e a qualidade de vida, melhorando os sintomas da claudicação intermitente e a função das pernas, prevenindo ou reduzindo complicações nos membros e preservando a viabilidade dos membros). Intervenções para prevenir eventos de DCV incluem a cessação do tabagismo, redução dos níveis de colesterol, controle da pressão arterial elevada e terapia antiplaquetária. Entretanto, como os principais fatores de risco para DAP também são usados para calcular o risco de DCV, pacientes com baixo ABI já podem ser recomendados para esses tratamentos.
ADEQUAÇÕES ADICIONAIS PARA PREVENÇÃO
O National Heart, Lung, and Blood Institute fornece recursos para avaliar o risco cardiovascular, incluindo um link para uma versão online das Equações de Coorte Juntas,11 assim como recursos para prevenir DAP.12 Healthy People 2020 fornece um banco de dados de recursos baseados em evidências para alcançar os objetivos Healthy People 2020, incluindo intervenções para prevenir a DCV.13
RECURSOS ÚTEIS
O USPSTF fez recomendações sobre muitos fatores relacionados à prevenção de DCV, incluindo triagem para hipertensão arterial,14 uso de estatinas,15 triagem para diabetes,16 aconselhamento sobre cessação do tabagismo,17 aconselhamento sobre dieta saudável e atividade física,18 e avaliação de risco de DCV com fatores de risco não tradicionais.19 Além disso, a USPSTF recomenda o uso de aspirina de baixa dosagem por certos adultos com risco aumentado de DCV.20
Esta recomendação foi publicada pela primeira vez em JAMA. 2018;320(2):177-183.
As seções “Outras Considerações”, “Discussão”, “Atualização da Recomendação Anterior da USPSTF” e “Recomendações de Outros” desta declaração de recomendação estão disponíveis em https://www.uspreventiveservicestaskforce.org/Page/Document/UpdateSummaryFinal/peripheral-artery-disease-in-adults-screening-with-the-ankle-brachial-index.
As recomendações da USPSTF são independentes do governo dos EUA. Elas não representam a opinião da Agência para Pesquisa e Qualidade da Saúde, do Departamento de Saúde e Serviços Humanos dos EUA ou do Serviço de Saúde Pública dos EUA.