Selecionando fluidos intravenosos para gerenciar a perda de líquidos em pacientes críticos

Introdução

Substituição de fluidos intravenosos (IV) é um dos tratamentos mais comuns administrados em cuidados intensivos e outras áreas de cuidados críticos (Myburgh and Mythen, 2013). São utilizados três tipos de fluidos: cristalóides, colóides e produtos sanguíneos; na nossa experiência, o seu uso varia entre hospitais e médicos. É importante que os enfermeiros entendam os diferentes tipos de fluidos, seus mecanismos de ação e efeitos colaterais. Este artigo fornece informações essenciais sobre ressusciação de fluidos em cuidados críticos.

Perda de fluidos

Perda de fluidos pode levar à hipovolemia e, se não for tratada, à morte. Em pacientes agudamente doentes, a perda de líquidos pode ocorrer por perda insensível e/ou sensível.

Perda de líquidos insensível nem sempre pode ser vista e medida; exemplos incluem suor, perda de líquidos do trato gastrointestinal (por exemplo, via reabsorção) e perda de líquidos dos pulmões (perda de H2O via respiração), que pode ser de até 800ml em 24 horas (El-Sharkawy et al, 2017).

Perda sensível de líquidos, que pode ser vista e medida, pode ser devida a diarreia, vómitos, hemorragia, alta saída de drenos ou estomas, feridas ou terapia diurética excessiva. A sepsis é outra causa de perda de líquidos, pois causa um défice de líquidos intravasculares devido à vasodilatação, acumulação venosa e fuga capilar (Marx, 2003).

Tratamento da perda de líquidos

Doentes com perda aguda de líquidos terão de ser administrados líquidos EV. Quando a perda de líquidos é significativa, a reposição é urgente e isto é conhecido como reanimação de líquidos. Como em todos os tratamentos medicamentosos, os fluidos intravenosos devem ser correctamente prescritos por um médico ou por um prescritor não médico. Uma das funções dos enfermeiros é assegurar que isso seja feito de acordo com as políticas organizacionais. No entanto, se a condição do paciente for de risco de vida, o National Institute for Health and Care Excellence defende que os enfermeiros devem ser capazes de iniciar a administração de fluidos intravenosos de acordo com a política organizacional até serem prescritos por um médico relevante (NICE, 2013).

Indicações para reanimação de fluidos

Em sua orientação sobre terapia com fluidos intravenosos em adultos hospitalizados, o NICE (2013) lista os seguintes critérios para reanimação de fluidos:

• Pressão arterial sistólica <100mmHg;
• Ritmo cardíaco >90 batimentos por minuto;
• Tempo de recarga capilar >2 segundos ou periferias frias ao toque;
• Ritmo respiratório >20 respirações por minuto;
• Sinal de aviso prévio nacional ≥5 ou mais;
• Passivo levantamento das pernas sugerindo resposta a fluidos (Caixa 1).

Para ajudar os profissionais de saúde nas suas decisões, a directriz NICE inclui algoritmos para a terapia com fluidos intravenosos. O algoritmo para reanimação com fluidos (Fig. 1) apresenta três passos:

• Passo 1: Avaliação do ABCDE (Vias aéreas, respiração, circulação, incapacidade, exposição);
• Passo 2: iniciar o tratamento – o algoritmo indica a quantidade de fluidos a administrar durante um período específico; o tempo é importante: se administrada muito lentamente, a reanimação será menos eficaz;
• Passo 3: reavaliação.

É importante monitorar os pacientes durante a reanimação com fluido. Observações sistêmicas devem ser realizadas com freqüência, de acordo com a política organizacional. É uma boa prática atribuir a monitorização a uma enfermeira específica. As observações hemodinâmicas devem incluir pressão arterial (PA), frequência cardíaca, ritmo cardíaco, saturação de oxigénio e tempo de recarga capilar. Se o paciente tiver um cateter venoso central in situ, a pressão venosa central deve ser medida. A frequência respiratória e o débito urinário também precisam ser avaliados e registrados. O equilíbrio dos fluidos deve ser mantido ou iniciado e registado com precisão.

As observações mostrarão tendências no estado do paciente e como o paciente reage ao tratamento que iniciou. Elas também permitirão o reconhecimento precoce de possíveis complicações, como o choque. Os enfermeiros precisam ser capazes de identificar os efeitos secundários dos líquidos intravenosos, que incluem sobrecarga de líquidos, edema e reação anafilática. O reconhecimento precoce de complicações e efeitos secundários é essencial para preservar a segurança dos pacientes.

Crystalloides

As soluções cristalloides contêm electrólitos e glicose. A osmolaridade (Caixa 2) é uma propriedade importante dos cristalóides, que pode ser classificada em quatro subgrupos:

• Cristalóides isotônicos – o mais comumente usado é o cloreto de sódio 0.9% (solução salina normal);
• Cristalóides isotônicos balanceados – os mais comumente usados são o lactato de Ringer e a solução de Hartmann;
• Cristalóides hipotônicos, que incluem solução salina dextrose, 0.33% NaCl (cloreto de sódio), 0,45% NaCl, 2,5% dextrose, 5% dextrose e 5% glicose (um líquido isotônico, que é rapidamente metabolizado, deixando água livre que é hipotônica).
• Hipertonic crystalloids, que incluem 3% NaCl, 5% NaCl, 7% NaCl, 10% dextrose, 20% dextrose e 50% dextrose (Lira e Pinsky, 2014; Gan 2011).

Propriedades e indicações

Diferentes tipos de cristalóides têm propriedades diferentes e, portanto, serão apropriados em diferentes situações de acordo com a causa da perda de líquidos e a condição do paciente.

Cristalóides isotônicos têm uma concentração de sódio e cloreto de 154mmol/L e uma concentração de eletrólitos semelhante ao plasma. Com infusões isotônicas, não há deslocamento significativo de fluido através da membrana celular ou vascular para um paciente normalmente hidratado (Lira e Pinsky, 2014; Gan, 2011). Esses fluidos são normalmente usados para tratar a baixa perda de fluido extracelular (por exemplo, em um paciente desidratado), no desafio do fluido ou durante a ressuscitação do fluido.

Cristalóides isotônicos equilibrados contêm menos sódio e cloreto de sódio do que cloreto de sódio 0,9% (Lira e Pinsky, 2014; Gan, 2011); entretanto, eles contêm potássio, cálcio e lactato. Eles são chamados de “balanceados” porque sua composição iônica está mais próxima dos níveis plasmáticos do corpo humano do que outros cristalóides. Um paciente pós-operatório em risco de perda de fluidos levando ao desequilíbrio eletrolítico, por exemplo, se beneficiará dos cristalóides balanceados.

Cristalóides hipotônicos têm uma osmolaridade menor que o plasma (Lira e Pinsky, 2014; Gan, 2011), o que significa que eles fazem com que os fluidos mudem do espaço intravascular para o espaço intracelular ou intersticial (Lira e Pinsky, 2014; Gan, 2011). Eles também ajudam os rins a excretar fluidos e eletrólitos e são freqüentemente usados em pacientes com cetoacidose diabética.

Hypertonic crystalloids têm uma concentração eletrolítica maior do que o plasma e, portanto, atraem fluido do espaço intracelular e intersticial para o espaço intravascular (Lira e Pinsky, 2014; Gan, 2011). Eles podem ser usados para tratar pacientes com edema cerebral.

Efeitos colaterais e precauções

Cristalóides isotônicos devem ser usados com cautela em pacientes com doença cardíaca ou renal, pois há risco de sobrecarga de fluido. Os níveis de sódio e cloreto dos pacientes precisam ser monitorados regularmente para evitar hipernatremia e hipercloraemia.

O lactato contido na isotônica balanceada é metabolizado pelo fígado em bicarbonato (Adam et al, 2017), portanto esses fluidos não devem ser usados em pacientes que não podem metabolizar o lactato devido a doença hepática ou acidose do lactato; nem devem ser administrados a pacientes com pH >7,5. Devem ser usados com precaução em pacientes com insuficiência renal devido à incapacidade dos rins de filtrar o potássio. Todos os cristalóides isotônicos podem causar edema periférico e pulmonar.

Cristalóides isotônicos não devem ser administrados a pacientes com risco de aumento da pressão intracraniana, aqueles com doença hepática, trauma ou queimaduras, principalmente porque esses pacientes precisam manter um bom volume intravascular.

Colóides

Colóides contêm macromoléculas que aumentam a pressão vascular (pressão oncótica), resultando em expansão do volume plasmático (PVE) (Lira e Pinsky, 2014; Gan, 2011). Elas podem ser classificadas em três tipos principais de acordo com a forma como são produzidas:

• Gelatinas;
• Dextrans;
• Amidos hidróxietílicos (HES).

Gelatinas são preparadas por hidrólise de colágeno (decomposição química do colágeno devido a uma reação com água). Elas também contêm eletrólitos como sódio e cloreto (Lira e Pinsky, 2014; Gan, 2011). A gelofusina pertence a esta categoria.

Dextrans são biosintetizados a partir da sacarose pela bactéria leuconostoc utilizando a enzima dextrose sucrase (Gan, 2011; Lira e Pinsky, 2014). Os dextrans contêm sódio e cloreto. Exemplos são dextran 40 e dextran 70 (os números referem-se ao peso molecular das soluções).

HES são sintetizados a partir da amilopectina, um polissacarídeo solúvel em água derivado do milho ou sorgo (Lira e Pinsky, 2014; Gan, 2011) e contêm sódio e cloreto. Um exemplo é Voluven.

Propriedades e indicações

Uma propriedade chave dos colóides é a sua duração de PVE, que é determinada pela sua taxa de perda do espaço intravascular, que ocorre principalmente:

• Pela barreira endotelial capilar para o espaço intersticial;
• Pelo glomérulo renal para a urina (Gan, 2011).

Gelatinas têm um PVE de 0,2L após 90 minutos para um litro administrado, o que é equivalente a cristalóides. Dextrans e HES têm um PVE de cerca de 0,7L e 0,8L, respectivamente, para um litro administrado (Gan, 2011). Devido ao seu PVE longo, os colóides são frequentemente usados em pacientes que estão sangrando.

Efeitos colaterais e precauções

Um efeito notável dos colóides é a hemodiluição, que ocorre devido à quantidade de líquido mantida no espaço intravascular. Isto pode afetar a homeostase.

Gelatinas causam o menor distúrbio da homeostase, mas têm sido associadas com níveis reduzidos de alguns fatores de coagulação (Gan, 2011). HES são os únicos colóides relatados que produzem coagulopatia e um aumento na perda de sangue após a cirurgia (Gan, 2011). Dextrans, que são agentes antitrombóticos eficazes, estão associados a distúrbios homeostáticos mais significativos (Gan, 2011).

Reações anafiláticas têm sido descritas com todos os colóides; a incidência de reações graves parece ser maior com gelatinas. Os colóides, especialmente HES, também parecem afetar a função renal (Niemi et al, 2010).

Produtos de lood

Produtos de lood usados para terapia com fluidos incluem:

• Células sanguíneas vermelhas – um dos componentes do sangue; são derivadas do sangue total por centrifugação (Dean, 2005);
• Plasma fresco congelado (FFP) – a parte líquida do sangue; contém todos os factores de coagulação solúvel, incluindo os factores V e VIII (Prowle et al, 2010; O’Shaughnessy et al, 2004);
• Cryoprecipitado – contém um subconjunto concentrado de componentes FFP incluindo fibrinogênio, fator VIII, fator von Willebrand e fator XIII (Curry et al, 2015);
• Platelets – um dos componentes do sangue; uma única unidade de plaquetas é derivada de uma unidade de sangue total e deve ser usada em cinco dias (Kaufman et al, 2015);
• Albumina – uma proteína sintetizada pelo fígado.

Propriedades e indicações

Células sanguíneas vermelhas podem ser administradas para manter um nível aceitável de hemoglobina e volume sanguíneo em pacientes com perda de sangue, garantindo assim um bom fornecimento de oxigênio.

FFP é administrado em casos específicos, tais como doença hepática, infecção grave ou coagulação intravascular disseminada (Adam et al, 2017).

Platelets stop bleeding, so they can be administered to patients who are bleeding (or at high risk of bleeding) and/or who report a low platelet count.

Albumin has plasma expansion properties (Barron et al, 2014) and also raises vascular pressure (Wiedermann et al, 2010). Pode ser usado para compensar a perda de líquido de um dreno de ascite, por exemplo.

Efeitos secundários e precauções

Uma transfusão de produtos sanguíneos irá aumentar os níveis de ferro e potássio. Todos os produtos sanguíneos devem ser administrados de acordo com protocolos organizacionais; deve ser dada atenção ao risco de reacções anafiláticas e a compatibilidade do produto com o grupo sanguíneo do paciente deve ser cuidadosamente verificada.

Provas inconclusivas

O vasto número de estudos publicados sobre terapia com fluidos intravenosos mostra a importância do assunto, mas as evidências são inconsistentes, em particular na questão de se administrar cristalóides ou colóides (Perel e Roberts, 2013; Phillips et al, 2013).

Annane et al, (2013) não encontraram diferença em termos de mortalidade entre colóides e cristalóides aos 28 dias, embora os colóides parecessem melhores do que os cristalóides aos 90 dias em termos de resultados dos pacientes. Alguns estudos não reportaram evidências de benefícios do uso de colóides ao invés de cristalóides (Lira e Pinsky, 2014; Myburgh e Mythen, 2013; Perl et al, 2007), destacando que foi difícil justificar o uso de colóides devido ao seu alto custo.

No entanto, outros estudos mostraram um aumento na mortalidade com o uso de colóides (Taylor e Bromilow, 2013; Zarychanski et al, 2013; Gan, 2011). Outros mostraram novamente que os colóides aumentaram o risco de lesão renal aguda e a necessidade de terapia de substituição renal (Mutter et al, 2013; Myburgh e Mythen, 2013; Taylor e Bromilow, 2013; Zarychanski et al, 2013; Wiedermann et al, 2010).

Embora os estudos citados acima sugiram que os colóides são menos seguros que os cristalóides durante a ressuscitação, os cristalóides não são inofensivos e têm efeitos colaterais (Myburgh e Mythen, 2013). A maioria desses estudos levanta a questão da segurança dos colóides, especialmente a EES; as gelatinas foram menos investigadas que a EES e sua segurança não pode ser confirmada (Thomas-Rueddel et al, 2012).

Em meio a essa falta de evidências conclusivas, a orientação NICE 2013 dá indicações claras sobre como tratar a perda de líquidos em pacientes críticos. Os enfermeiros devem consultar as orientações e quaisquer protocolos e políticas locais. O cenário do caso no Quadro 3 descreve o caso de um paciente que necessitava de terapia com fluidos para manter a sua pressão arterial. Ao desenvolver seu conhecimento e compreensão dos diferentes tipos de fluidos e seus efeitos sobre o corpo humano, os enfermeiros podem melhorar sua capacidade de oferecer cuidados baseados em evidências.