Testes de impacto
O sinal de impacto é produzido empurrando a maiortuberosidade para cima contra o aspecto inferior do acrômio primeiro na flexão para frente, depois na abdução e rotação interna, e finalmente na abdução e rotação externa.1i2 Os testes são positivos quando dolorosos e devem ser abolidos com anestesia local sob a borda anterior do acrômio.
Teste de abdução
Acromioclavicular a dor articular é agravada pela adução forçada do ombro com o braço em 90 graus de flexão (Figura 2.14). Entretanto, este teste também pode ser doloroso em pacientes com impacto subacromial. Um teste adicional resiste à adução ativa do ombro com o braço pendurado junto ao lado (Figura 2.13). Outras evidências de disfunção acromioclavicular podem ser obtidas pela repetição dos testes após a injeção de 1-2 ml de lignocaína (US: lidocaína) na articulação acromioclavicular.
Figure 2.13 A dor acromioclavicular na articulação também pode ser encontrada pela adução em extensão.
Figura 2.14 A dor acromioclavicular articular é agravada pela adução do ombro com o braço em 90 graus de flexão.
Teste de apreensão anterior
O paciente é examinado sentado (ou se anestesiado, antes da artroscopia, supino). O ombro problemático é abduzido passivamente a 90 graus, e depois é rodado passivamente externamente pelo examinador para rotação externa completa. O braço é então empurrado para a posição de tensão total, enquanto o rosto do paciente é estudado para apreensão. O ombro normal é examinado para comparação.
Teste de deslocamento e carga
Anestesia, o ombro é levado para a ‘posição de apreensão’ e forçadamente estressado para provocar subluxação ou luxação franca. A carga axial é então aplicada pela haste umeral abaixo sobre a glenóide, e o braço raptado é levado para a posição flexionada, o que coloca uma força de corte posterior sobre a cabeça umeral. Se a cabeça umeral tivesse sub-luxado na posição de apreensão, então o teste de ‘carga e deslocamento’ dará um clunk à medida que o ombro se deslocar de maneira semelhante ao teste Ortolani em luxação congênita do quadril (CDH).
Testes de instabilidade
Estes testes são essenciais em qualquer paciente com menos de 40 anos com dor no ombro, e devem ser realizados não apenas no consultório ambulatorial, mas antes de cada artroscopia do ombro quando o paciente estiver anestesiado e totalmente relaxado.
Teste da gaveta anterior
Para examinar o ombro direito, o cirurgião fica atrás do paciente sentado, agarra a cinta do ombro com a mão esquerda, os dedos da frente segurando a clavícula e o coracóide, e o polegar travado sobre a coluna vertebral da omoplata. A mão direita, então, agarra o úmero proximal e traduz com força o úmero para frente e para trás. O excesso de laxismo é julgado contra o lado oposto.
O sinal do sulco
A paciente (geralmente uma mulher, pois este é um teste de instabilidade multidirecional) é sentada com os braços pendurados em cada lado da cadeira e pedida para relaxar. O examinador aplica tração para baixo no braço segurando o pulso e distraindo o braço para baixo com firmeza, mas não de forma grosseira. Se o ombro estiver instável no interior, aparecerá um sulco entre o acrômio e a cabeça umeral (Figura 2.15). Este sulco é ao mesmo tempo visível e palpável. O paciente com um sinal positivo de sulco deve ser examinado para laxidão articular generalizada.
Figure 2.15 O sinal do sulco: tração inferior no braço em pacientes com instabilidade multidirecional leva ao aparecimento de um sulco entre o acrômio e a cabeça do úmero.
Posterior stress test
O paciente é examinado deitado em supino (Figura 2.16). O braço é levado a uma elevação de 95 graus em flexão. Para examinar um ombro direito, a mão esquerda do cirurgião é colocada atrás da articulação glenoumeral – ou seja, debaixo da omoplata. A cabeça umeral é então empurrada posteriormente segurando o cotovelo com a mão direita do cirurgião e aplicando uma carga axial pelo úmero, tentando empurrar a cabeça umeral para trás, para fora da articulação. Se a articulação estiver instável posteriormente, ela irá subluxar nesta fase e isto pode ser detectado pela mão esquerda do examinador. No entanto, pode não ser levantada nesta fase.
Calcando a carga compressiva aplicada pelo eixo do úmero, este último é agora levado para uma posição de 90 graus de abdução. Se o ombro foi subluxado, neste momento, ele será recolocado com um tronco, tal como no teste de ‘carga e deslocamento’. Há um risco real de produzir um deslocamento franco com os testes de esforço anterior e posterior, o que não importa no paciente anestesiado, mas é muito embaraçoso no departamento ambulatorial, particularmente se não puder ser realocado!
Figure 2.16a e b Teste de esforço posterior: com o paciente deitado, o úmero é empurrado para fora das costas para uma posição subluxada. A carga é então aplicada na articulação e o úmero é levado de 90 graus de flexão para 90 graus de abdução, o que reduzirá a subluxação com um jerk palpável.
Avaliação neurológica
Finalmente, o paciente deve ter uma avaliação neurológica rápida do resto do braço, e os pulsos e perfusão periférica devem ser anotados. Se for detectada neurologia anormal, por exemplo, se houver suspeita de entalamento do nervo supra-capular, então os testes neurofisiológicos devem ser aconselhados. A imagem é discutida no Capítulo 3.