Abstract
Estado de Ausência Epilepticus é caracterizado por um estado prolongado de consciência diminuída ou alteração do sensorium com anormalidades eletroencefalográficas generalizadas. É mais comumente diagnosticada em pacientes com epilepsia generalizada idiopática conhecida; entretanto, também pode ser a primeira apresentação de epilepsia. Devido às manifestações sutis e variáveis da condição, o estado de ausência de epilepsia pode ser subreconhecido, particularmente em crianças. Apresentamos o caso de um menino de 8 anos de idade que experimentou dois episódios de alteração prolongada do estado mental, posteriormente determinado como sendo epilepsia com epilepsia generalizada idiopática com ausências fantasmas. Discutimos a classificação, fisiopatologia, apresentação clínica e achados eletroencefalográficos do estado de ausência epilética pediátrica e fornecemos uma visão geral prática para o manejo.
1. Introdução
Absence status epilepticus (ASE) é caracterizado por um estado prolongado de consciência deficiente ou alteração do sensorium. É mais comumente diagnosticada em pacientes com epilepsia generalizada idiopática conhecida; o estado típico de ausência epilepsia é observado com maior freqüência em pacientes com epilepsia de ausência juvenil, mioclonias das pálpebras com ausência, mioclonias periorais com ausências e epilepsia generalizada idiopática com ausências fantasmáticas. Entretanto, o ASE também pode ser a primeira apresentação de epilepsia, e o ASE pode ser subreconhecido, particularmente em crianças. Como a apresentação clínica do ASE pode ser variável e sutil, o diagnóstico adequado e oportuno do ASE pode ser difícil de conseguir, e a eletroencefalografia é fundamental para estabelecer um diagnóstico. Apresentamos um caso de ASE em uma criança que apresentou dois episódios de alteração prolongada do estado mental, posteriormente determinado como sendo de ausência epilepticus com epilepsia generalizada idiopática com ausências fantasmas.
2. Apresentação do Caso
Um menino de 8 anos de idade apresentado em nossa clínica de epilepsia pediátrica para avaliação de episódios de alteração do estado mental que ocorreram pela primeira vez três meses antes. Os pais relataram que o paciente tinha resposta lenta pela manhã e estava lento e levemente confuso. Embora ele pudesse freqüentar a escola naquele dia, os professores do paciente notaram que sua fala não era totalmente compreensível; ele falhou em seguir as instruções e teve períodos de esquecimento. Ele continuou a ambicionar preguiçosamente durante todo o episódio, e a ptose bilateral foi notada. O paciente retornou à linha de base sem intervenção após aproximadamente quatro horas.
Durante os três meses seguintes, os pais do paciente notaram ocasiões de diminuição do ritmo de fala e o início de feitiços estelares. Cada episódio de feitiço durou alguns segundos e foi de início súbito e compensado sem qualquer confusão pós-evento. A história médica passada revelou que o paciente teve duas convulsões febris aos 15 meses de idade. O histórico familiar revelou que o irmão do paciente tinha um histórico de epilepsia de ausência juvenil. O exame neurológico e a ressonância magnética cerebral estavam normais. O EEG mostrou descargas de pico e onda baixa de 3-4 Hz, bem como descargas de poli-espilepsia de onda baixa, consistentes com epilepsia generalizada idiopática (Figura 1). A etosuximida 250 mg foi iniciada duas vezes ao dia para profilaxia de convulsões, após o que os feitiços estelares do paciente foram resolvidos.
Um mês após o início da etosuximida, o paciente apresentou-se ao serviço de emergência ao experimentar um segundo episódio de alteração prolongada do estado mental. O paciente foi tratado com sucesso com lorazepam intravenoso três horas após o início dos sintomas e recuperou imediatamente após receber a injeção. As doses de etosuximida foram posteriormente aumentadas para 250 mg de manhã, 250 mg à tarde e 500 mg à noite. Atualmente, o paciente continua este regime sem mais convulsões ou efeitos adversos da medicação.
3. Discussão
Nonconvulsive status epilepticus (NCSE) é um tipo de convulsão caracterizada por uma alteração na cognição, memória, excitação, efeito, aprendizagem motora, ou comportamento motor de pelo menos 10-30 minutos de duração na ausência de atividade tônica ou clônica. A ENCSE pode ser diagnosticada tanto em pacientes com ou sem coma e pode ser de origem generalizada, focal ou autonômica. A classificação do status epilepticus sem sintomas motores proeminentes é a seguinte:(1)NCSE com coma (incluindo o chamado SE “sutil”)(2)NCSE sem coma(2.1)Generalizado(2.1.1)Status típico de ausência(2.1.2)Status típico de ausência(2.1.2)Status atípico de ausência(2.1.3)Estado de ausência mioclônica(2.2)Focal(2.2.1)Sem comprometimento da consciência (aura continua, com sintomas autonômicos, sensoriais, visuais, olfativos, gustativos, emocionais/psíquicos/experienciais, ou auditivos)(2.2.2)Estado afásico(2.2.3)Com comprometimento da consciência(2.3)Desconhecido se é focal ou generalizado(2.3.1)O status autonômico SETypical absence epilepticus (ASE) é observado em 10-30% dos casos de epilepsia idiopática generalizada com ausências , mais freqüentemente em pacientes com epilepsia de ausência juvenil, mioclonias das pálpebras com ausência, mioclonias periorais com ausências e epilepsia idiopática generalizada com ausências fantasmáticas . A epilepsia idiopática generalizada com ausências fantasmas foi relatada pela primeira vez em uma criança por Panayiotopoulos et al. ; entretanto, a síndrome ainda não é reconhecida pela Liga Internacional Contra a Epilepsia e outros relatos de casos e séries são necessários para entender melhor esta síndrome, que parece ser uma variante da epilepsia de ausência, em pediatria. Deve ser feita distinção entre ASE (absence status epilepticus) e epilepsia, que é uma condição separada proposta por Genton et al. em 2008, caracterizada por períodos recorrentes de ausência não provocada com crises tônico-clônicas generalizadas infrequentes, ausências típicas infrequentes e início após a puberdade ou no início da vida adulta. O ASE atípico é observado em pacientes com epilepsia generalizada sintomática ou possivelmente sintomática, como a síndrome de Lennox-Gastaut . O estado mioclônico epilepticus, uma crise generalizada caracterizada por mioclonias contínuas de origem cortical, pode ser observada em encefalopatias não progressivas, como a síndrome de Angelman . A NCSE também pode apresentar sintomas principalmente autonômicos – status epilepticus autonômico – ou pode ser de origem focal – status epilepticus parcial complexo (CPSE). Etiologias não-epilépticas que devem ser consideradas no diagnóstico diferencial incluem trauma craniano, pressão intracraniana elevada, encefalite, intoxicação, desarranjos metabólicos (como deficiência de acilgenase média de cadeia acilo-caudal ou hipoglicemia), e acidente vascular encefálico (AVC) .
Patientes com ASE normalmente se apresentarão como aparentemente conscientes, mas com estado mental alterado e confusão prolongada. Piscadelas rítmicas, tremores clônicos, automatismos e sacudidelas mioclônicas faciais podem estar presentes de forma variável. A fala e a capacidade de executar tarefas também podem ser afetadas dependendo da gravidade. Sinais pródromos ou pós-parto raramente estão associados ao ASE, e os pacientes normalmente não apresentam anormalidades neurológicas focais e neuroimagem normal. As convulsões começam e terminam abruptamente e podem durar até vários dias. Em seu relatório de 2015, a Liga Internacional Contra a Epilepsia (ILAE) sugeriu que as crises de ausência com duração mínima de 10-15 minutos podem levar a uma atividade convulsiva prolongada e contínua, embora haja poucas evidências para esta definição .
EEG é um requisito padrão para a confirmação de um diagnóstico de ASE. No típico ASE, os registros de EEG indicam predominantemente picos anteriores, contínuos generalizados, encerados e decrescentes, e rítmicos de 3-4 Hz, bem como descargas de poli-espique e ondas baixas, geralmente com atividade de fundo normal. Deve-se tomar cuidado para diferenciar o ASE do CPSE, pois este último pode evoluir de picos focais para descargas de ondas focais/agudas e/ou suprimidas, geralmente com predominância frontal e atividade de fundo lenta e generalizada . Como o CPSE está associado a morbidade e mortalidade graves, é fundamental diferenciar o ASE do CPSE secundariamente generalizado utilizando o EEG intericto. Os padrões de EEG do ASE atípico revisados em um compêndio de 2012 – variam dependendo da síndrome de epilepsia ou encefalopatia subjacente e não se prestam a critérios simplificados.
A fisiopatologia do ASE típico é hipotética para envolver a terminação falhada de ritmos oscilatórios anormais sustentados e altamente sincronizados em redes talamocorticais. Níveis aumentados de ácido gama-aminobutírico (GABA) têm sido implicados na fisiopatologia do ASE, já que a hiperpolarização dos neurônios relé talâmico por receptores pode aumentar a atividade talamocortical oscilatória. Isto é consistente com relatos que sugerem que drogas antiepilépticas (DEA) que aumentam as concentrações de GABA, tais como vigabatrina (VGB) ou tiagabina (TGB), podem piorar o ASE .
Estudos sugeriram que carbamazepina (CBZ) e fenitoína (PHT) também podem precipitar ou piorar o ASE . Este efeito paradoxal pode ser explicado pela maior probabilidade de alinhamento do estado dos canais de sódio em tensão na área talamocortical naqueles predispostos à ausência de convulsões: a inativação dose-dependente dos canais de sódio pela CBZ e PHT aumenta ainda mais o alinhamento do estado dos canais de sódio, levando potencialmente à hipersincronia neuronal. CBZ e PHT também podem deprimir os inputs excitatórios reticulares ascendentes, resultando em hiperpolarização dos neurônios talâmicos, atividade talamocortical oscilatória e, por sua vez, descargas de ondas de picos. Embora o ácido valpróico também possa bloquear os canais de sódio e aumentar os efeitos do GABA sobre os receptores pós-sinápticos, ele normalmente não causa o ASE, já que o circuito autorreceptor de feedback negativo diminui a liberação de GABA .
Outros estudos exploraram o prognóstico tipicamente bom do ASE. Ao contrário do CPSE, no qual o N-metil-D-aspartato medeia o dano neuronal e a enolase neuronal específica (NSE) é liberada, nenhuma elevação dos níveis de NSE é observada após a ASE; isto pode explicar os resultados relativamente bons observados .
O tratamento agudo de primeira linha para a ASE em pacientes pediátricos é lorazepam (0,05-0,1 mg/kg IV). Alternativamente, o diazepam pode ser administrado como monoterapia inicial. Se o ASE persistir, o valproato intravenoso é indicado como uma segunda monoterapia após um ensaio inicial de benzodiazepina . Em ambientes não hospitalares, os pacientes podem ser aconselhados a autoadministrar midazolam (administração bucal) ou diazepam (administração rectal) no início do ASE . Embora o período de tempo durante o qual o ASE pode causar lesões a longo prazo ou alteração das redes neuronais seja atualmente desconhecido , o tratamento agressivo geralmente não é recomendado . No entanto, a possibilidade do ASE evoluir para uma convulsão tónico-clónica generalizada se não for tratado eficazmente deve também ser cuidadosamente considerada .
O tratamento a longo prazo da epilepsia de ausência infantil com etosuximida ou valproato é eficaz para mais de 80% dos pacientes pediátricos com remissão geralmente ocorrendo 2-5 anos após o início . O prognóstico é geralmente excelente em ASE típico com epilepsia genética subjacente, embora seja menos favorável para ASE atípico com síndrome de epilepsia sintomática ou criptogênica subjacente .
4. Conclusão
Devido às manifestações sutis e variáveis da condição, o ASE pode ser subdiagnosticado em crianças, particularmente aquelas ainda não diagnosticadas com epilepsia. A consciência desta entidade é crítica e deve ser considerada no diagnóstico diferencial para crianças com estado mental alterado. Os médicos devem aumentar a consciência dos pais sobre os sinais e sintomas do ASE para facilitar o reconhecimento e tratamento precoce e minimizar o risco de progressão para convulsões tónico-clónicas generalizadas. Medicamentos preventivos como CBZ, PHT, TGB e VGB devem ser evitados. Mais pesquisas são necessárias para determinar a prevalência de ASE em pacientes pediátricos, identificar pacientes com risco aumentado de desenvolver ASE e determinar quaisquer sequelas potenciais a longo prazo de ASE prolongada ou recorrente. Com identificação adequada e manejo precoce, crianças com síndromes epiléticas com ausências e ASE podem levar vidas mais funcionais e sem crises.
Interesses Concorrentes
Os autores declaram que não há interesses concorrentes em relação à publicação deste trabalho.