Técnica de Colocação da Lente Intraocular de Câmara Anterior: Um Tutorial

P. Christi Carter, MD, Thomas A. Oetting, MS, MD
Submetido em 5 de julho de 2016

Situações “Just-in-Case”

Como um cirurgião de catarata, há um punhado de habilidades que são raramente encontradas, mas podem ser inesperadamente necessárias durante qualquer caso. Os cirurgiões de cataratas devem estar preparados para estas raras situações e preparar-se virtualmente ou no laboratório húmido para técnicas “Just in Case” (POR FAVOR NOTE: Esta não é uma lista com tudo incluído):

• Posicionamento da lente intra-ocular da câmara anterior (ACIOL)
• Posicionamento da lente intra-ocular do Sulcus
• Remoção da IOL marcada
• Vitrectomia anterior

Neste tutorial, vamos abordar como colocar uma ACIOL.

Indicações

Colocar um ACIOL é indicado quando o suporte capsular para colocação da lente intra-ocular (IOL) posterior à íris é deficiente (laceração capsular ou dano zonular), a íris é normal e a câmara é profunda.

Existem muitas opções para colocação de IOL no ajuste do suporte capsular deficiente. Estas incluem o ACIOL (como discutido neste texto), a fixação da íris da LIO, a LIO com sutura escleral e os procedimentos para colocar a háptica na esclerótica com ou sem colagem:

http://cataractsurgeryforgreenhorns.blogspot.com/2015/11/glued-iol-technique-agarwal.html

Em 2003, Michael Wagoner liderou uma meta-análise da Academia Americana de Oftalmologia que descobriu que a ACIOL, a LIO suturada com íris e a LIO suturada com esclerose eram equivalentes. Pouco tempo depois, um estudo comparando ACIOLs com lentes intra-oculares com íris no contexto de suporte capsular deficiente confirmou os achados da meta-análise AAO, afirmando que não houve diferenças significativas nos resultados (especificamente acuidade visual e complicações pós-operatórias) entre os dois grupos. No entanto, um estudo realizado em resposta a esses relatos comparando as LIOs primárias de flexão escleral com as LIOs de câmara anterior primária em cirurgia de catarata complicada encontrou a acuidade visual significativamente mais favorável no grupo ACIOL primário.

Contra-indicações Relativas

• Uma doença endotelial córnea
• Danos do ângulo irridocorneal como sinéquias periféricas
• Câmara rasa
• Falta de tecido iris substancial

Complicações Potenciais

A proximidade de um ACIOL à córnea e ao ângulo da câmara anterior é responsável pela maioria das suas potenciais complicações, que incluem:

• Ceratopatia bolhosa pseudo-fáquica (descompensação endotelial)
• Glaucoma
• Periférico anterior sinéquia
• Uveíte – glaucoma – síndrome de hifema
• EDema macular do cistoide

Novos modelos de ACIOL (i.e. open-loop) têm mostrado taxas de complicação menores comparadas com as dos anos 70 e 80.

Equipamento adicional necessário para a colocação de AC IOL:

• Bimanual vitrectomia manual
• Tesoura Westcott
• Eletrocauterização bipolar
• Lâmina de castor
• Acetylcholine (“Miochol”)
• Calipers para medir a distância do branco limbal ao branco
• ACIOL (vem em vários tamanhos)
• 10-0 Sutura de nylon
• 8-0 Sutura de Vicryl

Tutorial Passo a Passo para Colocação Primária em uma Lente Intraocular de Câmara Anterior (em complicada cirurgia de catarata)

Vídeo sobre colocação de ACIOL

Se este vídeo não conseguir carregar, use este link: https://vimeo.com/134846224

O objectivo desta cirurgia é colocar o ACIOL no ângulo iridocorneal com as placas do pé da lente em contacto com o esporão escleral sem capturar qualquer tecido da íris entre os dois no processo.

1. Fechar incisão corneana clara com sutura de nylon simples 10-0 interrompida (ou estender até 6 mm para a colocação de IOL AC)
2. Executar vitrectomia anterior bimanual de acordo com as orientações práticas habituais.
   (Tutorial: http://www.eyerounds.org/tutorials/anterior-vitrectomy/index.htm)
3. Selecionar a localização para o túnel escleral: O túnel escleral pode ser colocado temporalmente (quer apenas posterior à incisão corneana clara original ou através da extensão da incisão corneana clara original) ou superiormente
   • Uma incisão temporal traz a vantagem de que o cirurgião da catarata é tipicamente mais confortável e familiarizado com a operação temporal. Também irá relaxar o típico astigmatismo do WTR com a incisão temporal. No entanto, a proximidade à incisão corneana clara pode ser complicada. Tipicamente, estenderá a ferida corneana existente até 6 mm, mas trazê-la-á mais para trás em ambas as extremidades para criar a ferida de 6 mm
   • A vantagem com um túnel escleral superior é que uma ferida totalmente nova é construída sob a tampa. O cirurgião pode precisar sentar-se de forma superior para criar uma ferida superior
4. Seleccionar a lente da câmara anterior apropriada:
   • A IOL AC é mais anterior e requer menos energia que a IOL intracapsular mais posterior. A constante A para a IOL AC leva isso em conta, e assim se a impressão da IOL inclui uma IOL AC, basta usar essa IOL de energia. Espere que a energia seja cerca de 3 dioptrias a menos do que a LIO PC.
   • Determine o diâmetro da LIO CA: Meça o diâmetro do branco limbal a branco (WTW) no eixo de colocação da LIO. Adicione 1 mm ao WTW e use o comprimento AC IOL mais próximo a este resultado. Por exemplo, se o túnel escleral for colocado temporariamente, meça o diâmetro horizontal da córnea branco-branco. O comprimento do LIO CA deve ser 1 mm MAIS GRANDE que o diâmetro WTW.
5. Criar um túnel escleral:
   • Criar uma peritomia de cerca de 7 mm.
   • Utilizar paquímetros para marcar 6 mm cerca de 1 mm posterior ao limbo.
   • A forma da incisão pode ser ligeiramente franzida (como na cirurgia manual de pequena incisão extracapsular de catarata) ou linear.
6. Injectar acetilcolina (“Miochol”) na câmara anterior para induzir miose.
7. Criar uma iridotomia periférica (PI): Se não colocar a iridotomia, provavelmente terá uma bomba de íris. Veja o blog da Dra. Oetting: http://cataractsurgeryforgreenhorns.blogspot.com/2009/01/blog-post.html
   • Criar a iridotomia longe da háptica para que a háptica não trabalhe facilmente na iridotomia ou bloqueie o fluxo de fluido aquoso. Normalmente, a Háptica IOL é às 3 e 9 horas e a PI é às 12 horas.
   • Existem muitas maneiras de criar uma PI. A mais fácil e elegante é usar o vitrector anterior com uma taxa de corte baixa (por exemplo, 100). Use o OVD dispersivo para manter a profundidade da câmara anterior, gire a fresa posteriormente, diretamente sobre a íris periférica e pressione o pedal para a posição 3 com o vácuo e a fresa ativa. Assim que vir a íris a oscilar, pare. Procure debaixo do vitrector onde descobrirá um PI perfeitamente redondo. (OK para sorrir neste ponto da cirurgia).
   • Nota, se você esquecer este passo, você pode colocar um LPI na clínica na manhã seguinte. Você vai perder alguns pontos de estilo.
8. Injetar a DVO dispersiva sobre a pupila, sobre a IP, e no ângulo através da ferida. A dispersiva é preferida nesta situação em comparação com a coesiva, porque parte da DVO será retida, e a dispersiva tem menos probabilidade de causar um pico de PIO.
9. Inserir IOL AC:
   • Um deslize da lente (por exemplo, folhas deslizantes) pode ser usado para facilitar a colocação. O planeio é colocado através da pupila no ângulo oposto ao da ferida sob a MOV dispersiva. Não é necessário utilizar um guia de lentes, mas ajuda a reduzir o risco de apanhar a íris durante a inserção e a inserção posterior da IOL AC através da pupila.
   • Forceps (como a pinça Kelman-McPherson) são usadas para segurar a lente (a haptic de fuga e cerca de um terço da óptica) e inseri-la na câmara anterior através do túnel escleral.
   • Certifique-se de que a haptic de fuga permanece anterior ao plano da íris durante a inserção.
   • Depois de soltar a lente, a haptic de fuga permanecerá fora da ferida do túnel escleral. Encaixe a háptica de fuga no ângulo sob a ferida com uma pinça ou um gancho de Kuglen.
10. Feche o túnel escleral usando 2 ou três suturas de nylon 10-0. Os nós não têm que ser enterrados, mas as caudas devem ser rodadas até à extremidade posterior do tracto de sutura, de modo a ficarem cobertas por conjuntiva no final da caixa.
11. Cheque a localização da háptica para garantir que nenhum tecido da íris fique preso entre a háptica e o ângulo iridocorneal.
    • Utilizando uma Sinskey ou um gancho Kuglen, levante uma háptica central e anterior, e depois solte-a. Execute a mesma manobra com a outra háptica.
    • Uma pupila oval ou de pico é um sinal de que o tecido da íris (ou vítreo) pode ser colocado entre as placas do pé e o ângulo.
12. Aspire qualquer viscoelástico remanescente da câmara anterior. Assegure-se de que as feridas são estanques. Adicione suturas adicionais ou selantes se necessário.
13. Feche a peritomia usando suturas de Vicryl 8-0 enterradas. A conjuntiva deve fechar bem sobre o túnel escleral e suas caudas de sutura de nylon interrompidas.