Tegmen tympani defeito
J.Sales-Llopis,J.Abarca-Olivas,P.Mendez-Román,I.Verdú-Martinez,V.Fernández-Cornejo,P.González-López,G.Pancucci
Serviço de Neurocirurgia, Hospital Geral Universitário de Alicante, Fundação para a Promoção da Saúde e Pesquisa Biomédica na Região Valenciana (FISABIO), Alicante, Espanha
Epidemiologia
Herniação do tecido cerebral por defeito tegmen tympani é rara. Embora dependa principalmente de defeitos congênitos da base do crânio, trauma, infecção e tumores, casos idiopáticos e iatrogênicos também são encontrados1)2)3)4).
São geralmente observados em pacientes que foram submetidos a cirurgia da cavidade mastoide devido a otite média crônica com ou sem colesteatoma.
A incidência de encefalocele desenvolvida devido ao defeito tegmen é diminuída com o uso de antibióticos de amplo espectro e desenvolvimentos tecnológicos em cirurgias de orelha.
Etiologia
Confunções congênitas do tegmen tympani desenvolvem ventral ao gânglio geniculado e podem ser devidas à ossificação incompleta do processo tegmental da cápsula oftálmica.5).
Fecho inadequado da sutura petrosquâmica também pode ser um fator6).
Defeitos no tegmen tympani podem ser acompanhados por defeitos na dura-máter suprajacente, com conseqüente saída de líquido cefalorraquidiano (LCR) ou tecido cortical formando uma encefalocele. Trauma ou infecção envolvendo o ouvido médio e osso temporal são considerações prováveis, mas frequentemente a otorréia que acompanha um defeito do tegmen tympani é uma otorréia espontânea do líquido cefalorraquidiano.7).
Caracteristicamente, a desordem ocorre em orelhas saudáveis e é consequência de falhas embriogênicas na dura-máter e no tegmen tympani adjacente. Após anos de exposição a pressões fisiológicas normais do LCR, essas falhas podem se fistulizar no compartimento timpanomastóide e predispor ao desenvolvimento de uma encefalocele.
Tipos
Confunções clínicas da placa tegmánica:
Primeiro (espontâneo)
Secundário:
Cholesteatoma
Inflamações necrosantes do osso temporal (diabetes mellitus)
Traumático
Cirúrgico (iatrogênico)
Neoplásico
Acidentalmente descoberto
Características clínicas
O início pode ser em qualquer idade, mas é mais comum depois dos 40 anos de idade. Cerca de 20% dos casos têm um histórico de uma ou mais crises de meningite.
Otorreia cerebrospinal espontânea devido a defeitos do tegmen tympani pode resultar em deficiência auditiva e predispor para a meningite. Convulsões ou déficits neurológicos são riscos adicionais, particularmente quando associados a uma encefalocele.
Apresentações clínicas:
>
OME bilateral persistente
>
Perda auditiva auditiva plena+/-
CSF otorreia – otorrinorreia
Eventos que ameaçam a vida (meningite)
Pulsar massas do ouvido externo e/ou médio
História de infecção crônica do ouvido
História de trauma/cirurgia do ouvido
Diagnóstico
O local do vazamento é caracterizado por um ou mais defeitos medindo 2-5 mm na dura-máter e placa óssea adjacente, geralmente na área do cume do Petroso. Cerca de 25% dos defeitos estão associados a pequenos meningoceles ou meningoencefaloceles.
Ressonância tomográfica e magnética computadorizada, bem como testes com corante fluorescente, fornecem dados diagnósticos confirmados.
Tratamento
Tegmen tympani tratamento de defeito.
Técnica de Copeland
Para reparo do ouvido médio espontâneo, pós-cirúrgico ou pós-traumático e meningoencefaloceles mastoide que se estende através do assoalho da fossa média, ou ao realizar reparo da deiscência superior do canal semicircular, Copeland et al. preferem uma abordagem padrão da fossa média com monitoramento intra-operatório do nervo facial.
Uma incisão curvilínea é feita começando na frente do trago da orelha e terminando na junção temporoparietal. 
Dissecção durante a dissecção, o couro cabeludo e o pericrânio são separados da fáscia temporal que é colhida para uso posterior. O músculo é então liberado de sua origem óssea e virado para baixo para expor o osso temporal escamoso, raiz do zigoma e canal auditivo externo.
1.- A raiz posterior do zigoma
2.- Asterion.
A craniotomia é realizada anterior e posterior ao meato auditivo externo e são feitas tentativas para manter a margem inferior nivelada com o piso da fossa média.
1.- Meato auditivo externo
A dura-máter temporal é dissecada da base do crânio no sentido posterior para anterior para evitar lesão do maior nervo petrosal superficial ou do gânglio geniculado deiscente e do nervo facial.
* Defeito
**O nervo petrosal superficial maior
Manitol intra-operatório (0,5 mg/kg IV) é dado para auxiliar na elevação atraumática do lobo temporal.
No entanto, a opção de um sistema de drenagem externa lombar para liberação de líquido cefalorraquidiano pode diminuir o grau de retração do lóbulo temporal e pode ser utilizada de forma muito eficaz.
Como apropriado para a indicação operatória, encefaloceles são amputados e brechas na dura-máter são reparadas com sutura prolene 5-0 ou 6-0 (Ethicon, Somerville, NJ).
Uma encefalocele óbvia é cuidadosamente removida do ouvido médio tendo muito cuidado para não desarticular os ossículos. Se deiscente, o canal semicircular superior é ocluído com pó e cera óssea (Angiotech, Vancouver, BC). O piso da fossa média é então reaparecido usando a técnica da fascia-bona-fáscia.
Uma peça generosa de fáscia temporal é colocada primeiro sobre o(s) defeito(s) tegmen. Um enxerto ósseo de espessura fendida pelo menos três vezes maior do que o tamanho do defeito tegmen é colhido em seguida do retalho da craniotomia.
Rather than simply putting this over the fascia, however, Copeland et al. modificaram a técnica para incluir a fixação do enxerto à borda inferior da margem da craniotomia usando uma única placa reta e dois parafusos de um sistema de fixação da craniotomia (OsteoMed, Addison, TX).
Finalmente, a fáscia temporal restante é colocada sobre o enxerto ósseo seguro, contra a dura-máter subtemporal nativa, completando o sanduíche fascia-bona-fáscia. Toda a construção é então coberta com selante de fibrina (Baxter, Deerfield, IL). A craniotomia e a ferida são fechadas de forma típica8).
Complicações
Otorreia cerebrospinal espontânea devido a defeitos do tegmen tympani pode resultar em deficiência auditiva e predispor à meningite. Convulsões ou déficits neurológicos são riscos adicionais, particularmente quando associados a uma encefalocele9).
Série de casos
2017
Vinte e seis pacientes a idade média na cirurgia foi de 60 ± 14 anos e 65% dos pacientes eram do sexo feminino. A maioria dos defeitos envolveu tanto o tegmen mastoideum quanto o tímpano (69%); múltiplos defeitos estavam presentes em 11 pacientes. Foi realizada pequena craniotomia (2 × 3 cm) e os defeitos foram reparados com enxertos compostos construídos com fáscia, osso e/ou cartilagem e substituto dural afixado com sutura. A cauda da sutura foi deixada longa e passada da fossa média através do defeito para a mastoide. No seguimento médio de 8,3 meses, não foram observados pacientes com vazamento recorrente do LCR. Foram observadas melhorias significativas tanto na média de tons puros quanto no intervalo aéreo-ósseo para toda a coorte (p = 0,04 e p = 0,02, respectivamente).
uma fossa transmastoide-média craniana combinada para o reparo da fístula lateral do LCR na base do crânio e encefaloceles usando a técnica de sutura “pull-through” é eficaz e o perfil de complicação é favorável. Este método facilita a colocação confiável de um enxerto composto no centro dos defeitos da base lateral do crânio através de uma pequena craniotomia que minimiza a retração do lobo temporal10).
2014
22 pacientes que foram submetidos à reparação cirúrgica de defeitos do tegmen associados a vazamento de líquido cefalorraquidiano (LCR) e/ou meningocele/meningoencefalocele por uma abordagem transmastoide/minicraniotômica combinada.
Uma revisão retrospectiva de vídeos de cirurgia e gráficos de pacientes com tegmen tympani ou tegmen antri defeitos e vazamento do LCR, encefalocele do lobo temporal, e/ou meningoencefalocele.
Todos os pacientes foram submetidos à abordagem combinada e tiveram seus defeitos fechados, sem complicações significativas intra ou pós-operatórias.
Mastoidectomia com minicraniotomia temporal representa uma abordagem eficaz em pacientes com deiscência do tegmen tympani; as vantagens desta técnica são o controle do assoalho da fossa craniana média e a possibilidade de alcançar defeitos ósseos localizados anteriormente sem manipulação da cadeia ossicular e do lobo temporal11).
2013
8 indivíduos que apresentaram otorreia do LCR e encefaloceles de MCF associados à perda auditiva condutiva. Defeitos no tegmen tympani foram observados em todos os pacientes em imagens cranianas pré-operatórias, e seis dos oito pacientes apresentavam encefaloceles associadas. A média de idade foi de 57 anos (variação de 26 a 67 anos) com uma relação homem:mulher de 7:1. A maioria dos defeitos ocorreu do lado esquerdo (6 esquerda/2 direita). Uma abordagem padrão de MCF e reparo do defeito dural com um enxerto dural autólogo (Durepair ou DuraGen, Medtronic, Minneapolis, Minnesota, EUA) e uma cola de polímero sintético (DuraSeal, Covidien, Mansfield, Massachusetts) foi realizada em cada caso com sucesso universal. A resolução do CSF otorrhea foi observada em todos os casos. Todos os casos, com exceção de um, apresentaram uma melhora na audição. Um paciente desenvolveu uma meningite Staphylococcus aureus resistente à meticilina retardada 3 meses após a cirurgia que se resolveu com reexploração cirúrgica e antibioticoterapia. A monitorização dos nervos faciais foi padrão. Todos os pacientes exibiram função facial normal no pós-operatório. A colocação do dreno profilático lombar só foi utilizada nos três primeiros pacientes. A abordagem MCF é uma excelente via para reparar efetivamente vazamentos no líquor e encefaloceles devido ao tegmen tympani e defeitos duros12).
2005
11 defeitos do tegmen tympani ou do teto mastoideo,o sintoma de roteamento foi em todos os casos pelo menos uma meningite prévia. O diagnóstico radiológico incluiu tomografia computadorizada (TC) e ressonância magnética (RM) de alta resolução, bem como tomografia computadorizada ou RM. A abordagem transtemporal também foi realizada em grandes defeitos do tegmen tympani e do teto mastoidal, assim como em recidivas13).
1994
Dois casos clínicos, os achados histopatológicos do osso temporal em um terceiro caso sofrendo meningite fatal14).