Teste de Rastreamento

TESTE DE Rastreamento (Busca Suave)

Timothy C. Hain, MD

Página modificada pela última vez: 7 de Março de 2021

O ecrã acima, do nosso laboratório clínico em Chicago, mostra como é um teste de rastreio computorizado. O teste de rastreamento mede a capacidade dos sujeitos de combinar o movimento dos olhos com o movimento visual do alvo. A linha azul é um alvo projetado por um projetor LCD na tela de cerca de 1,5 metros na frente do sujeito. A linha verde na parte superior é a posição horizontal dos olhos. Note que às vezes o olho fica atrás do alvo e tem que fazer um movimento brusco mais rápido para alcançar o alvo (isto é chamado de “sacadinha de captação”). A posição vertical dos olhos é mostrada no traço de bttom. É bastante silenciosa — mostrando ocasionalmente artefatos de piscar os olhos, e uma pequena quantidade de ondulação relacionada a um alinhamento impreciso da rotação da câmara ocular em relação ao olho esquerdo (isto pode ser facilmente visto no vídeo à direita, que contém o olho esquerdo).

Um exemplo de um teste de rastreamento processado (etiquetado Smooth Pursuit) é mostrado abaixo. A perseguição sinusoidal é processada com encaixes de Fourier e um gráfico de Bode é produzido. Esta figura mostra a perseguição normal, onde apenas um olho foi gravado.

Métodos de produção de um alvo de perseguição suave.

A figura acima mostra dois exemplos de métodos de produção de um alvo de perseguição suave. O método “low tech” consiste em fixar um objeto pesado de cor brilhante, como uma bola de tênis ou de golfe, a uma corda. Isto pode ser usado para produzir um alvo em movimento sinusoidal, a uma única frequência que é determinada pelo comprimento da corda. A velocidade de pico é variável com este método. Apenas estímulos sinusoidais são possíveis.

Um método mais reprodutível de produzir um alvo de perseguição suave é usar um laser ou um projector LCD para projectar um alvo num ecrã. Como o preço dos projetores LCD baixou drasticamente nos últimos anos, este é atualmente o método preferido.

Um método mais antigo é usar uma “barra de LED”. Este é um conjunto de LED’s dispostos em um arco. Ao iluminá-los sequencialmente, a ilusão de movimento suave pode ser criada, e ao ligar os LED’s individuais, o teste de saccata pode ser realizado. Nesta escrita, pensamos que o método do projector LCD é muito superior.

PURSUIT TRACKING — CONSIDERAÇÕES CLÍNICAS

Bem os estímulos sinusoidais e triangulares de busca de ondas são usados para testes clínicos. Os estímulos sinusoidais são apropriados para detectar distúrbios simétricos de perseguição e os estímulos de ondas triangulares são usados para detectar a perseguição que é melhor em uma direção do que na outra. O ganho de perseguição, que é a razão entre a velocidade dos olhos e a velocidade do alvo, é afetado pela velocidade, aceleração e freqüência do alvo. Para o estímulo de perseguição sinusoidal, estes três parâmetros de estímulo são mutuamente interdependentes. Para o estímulo de perseguição de onda triangular, a velocidade é constante, e a aceleração aparece como pulsos periódicos. Assim, a frequência e a velocidade podem ser variadas independentemente da aceleração. Infelizmente, o rastreamento perfeito do estímulo de onda triangular é impossível devido às acelerações abruptas no tempo de retorno.

O registo da perseguição suave é de utilidade diagnóstica menor, porque os distúrbios de perseguição são geralmente inespecíficos. O desempenho da perseguição é fortemente afetado pela atenção, e sujeitos desatentos ou não cooperativos podem ter um mau desempenho sem ter nenhuma lesão central significativa. Outra fonte de dificuldade é a falta de um paradigma de perseguição padrão associado a um conjunto de dados normal bem definido. Paradigmas simples de busca sinusoidal podem ser caracterizados por um par de três variáveis (freqüência, amplitude e velocidade de pico), sendo o desempenho do rastreamento de busca uma função de todas as três variáveis. A maioria dos laboratórios tem usado combinações idiossincráticas de variáveis de paradigma, o que resultou na geração de muitos pequenos conjuntos de dados normais que não podem ser comparados com outros. Existe uma variabilidade considerável, mesmo quando as variáveis de paradigma são semelhantes. Esta variabilidade pode estar relacionada a fatores difíceis de quantificar, como o grau de alerta presente nos sujeitos, ou a visibilidade do alvo de busca. A perseguição é facilmente perturbada por medicamentos comuns de acção central, tais como anticonvulsivos, tranquilizantes menores e preparações utilizadas para dormir. Finalmente, também é claro que o desempenho da perseguição diminui com a idade (Zackon e Sharpe, 1987).

Limites Normais para a Perseguição Suave

A perseguição suave sinuosoidal é fortemente reduzida pela frequência, idade e sexo (as mulheres têm uma perseguição mais fraca do que os homens).

• ICS Medical Corporation. (1988) Testes de perseguição com computadores – um relatório de status. ENG Report, Fev (Editora: ICS medical, Schaumburg, Illinois, EUA).
• Zackon DH, Sharpe JA. (1987) Smooth pursuit in senescence. Efeitos da aceleração e velocidade do alvo. Acta Otol 1987; 104; 290-297.

Método de análise de perseguição ocular

Diferentes marcas de sistemas EOG clínicos conseguem, em menor ou maior grau, quantificar a suavidade da perseguição. Normalmente o erro está do lado do normal — pessoas com perseguição deficiente são pontuadas como tendo melhor rastreamento do que está correto. Algoritmos para detectar más calibrações também são actualmente bastante primitivos. Devido a estes problemas metodológicos, e por uma questão de segurança, é sempre preferível “olhar” para o traço de perseguição, em vez de depender do desempenho extremamente variável dos sistemas comerciais.

As questões a colocar são:

• A perseguição em alta frequência (i.e. 0.4 hz) é razoavelmente suave ? Se for, esta pessoa é normal, e segue em frente
• Existe alguma perseguição em baixa frequência (i.e. 0.1 hz). Se não, esta pessoa não tem qualquer perseguição, e você pode seguir em frente.
• Os saccades são “catch up” ou “back up” ? Os saccades de apoio significam que a pessoa está indo mais rápido que o alvo. Se a pessoa se recuperar, provavelmente tem um nistagmo congénito
• Existe uma diferença óbvia entre o desempenho à direita e à esquerda ?
• O desempenho da perseguição é consistente com a idade do paciente ?

Mais detalhes sobre como se encontram as respostas a estas perguntas são encontrados abaixo.

Calibração de erros

É facilmente possível usar uma calibração incorrecta durante os testes ENG/VNG, e quando isto é feito, é facilmente visto na perseguição suave. Um exemplo é mostrado na figura acima. Quando isto for visto, o operador deve recalibrar. Isto pode ser feito às vezes após a gravação, já que a perseguição é intrinsecamente “auto-calibração”.

Perturbações simétricas de perseguição

Perturbações de perseguição suave

• Idade avançada
• Perturbações do tronco cerebral
• Perturbações cerebelares
• Perturbações da cortical cerebral
• Nistagmo congênito
• Ingestão de drogas
• Inatenção
• Desordens visuais

  
  Perseguição simétrica em paciente com lesão cerebelar (impressão basilar).

Redução simétrica da perseguição suave (ganho reduzido) é encontrada com muita frequência. A tabela acima lista as causas mais comuns de redução do ganho da perseguição. Pelas razões avançadas acima, deve-se ser conservador ao diagnosticar anomalias de perseguição. Clinicamente, é adequado classificar pacientes com perseguição simétrica naqueles com perseguição perfeita, naqueles com perseguição moderadamente deficiente e naqueles sem nenhuma perseguição. Esta classificação geralmente pode ser feita por olho a partir do traço de posição, quando se usa um estímulo sinusoidal razoável (por exemplo, 0,5 Hz, +- 20 graus de amplitude). Lesões cerebelares têm efeitos significativos mas relativamente menores na perseguição (Straube et al, 1997).

As lesões com perseguição perfeita ou quase perfeita, como julgado pela falta de sacadas de captação, ou por ganhos de perseguição maiores que 0,8, são normais. Pessoas com algumas, mas não com perseguição perfeita, por exemplo, ganhos de perseguição superiores a 0,2 mas inferiores a 0,8 estão numa zona cinzenta. Esse rastreamento de perseguição moderadamente prejudicado pode estar relacionado a desatenção ou medicação, um distúrbio subjacente do sistema nervoso central, ou idade avançada.

Pessoas sem nenhuma perseguição, operacionalmente definidas como ganho de perseguição inferior a 0,2, são as mais importantes a serem identificadas porque quase sempre terão um distúrbio do sistema nervoso central. Raramente, o ganho de perseguição maior que 1,0 é notado. Isto é reconhecido pela ocorrência de sacadas de “backup”, ou em outras palavras, sacadas dirigidas contra o movimento do alvo. Se não houver saccades de reserva, inevitavelmente se encontrará um erro técnico. O ganho de perseguição que é realmente maior que 1.0 ocorre com maior frequência em pacientes com uma forma de nistagmo congênito chamado “nistagmo latente”, durante a perseguição por ondas triangulares. Alguns sujeitos normais também podem rastrear com ganhos ligeiramente superiores a 1,0.

Um deve ter visão central para perseguir. Assim, pessoas cegas não podem perseguir alvos, e pessoas cuja visão tenha sido obscurecida por cataratas ou pela remoção dos seus óculos habituais. Por outro lado, as pessoas com boa visão central, mas má visão periférica podem ser capazes de perseguir bastante bem. A figura seguinte mostra um paciente que tem uma visão periférica terrível (veja seu registro sob a página de desordem sacádica), mas que tem uma boa visão central. Por esta razão, eles podem prosseguir bastante bem.

Pesquisa suave reduzida — ingestão de drogas.

Embora não saibamos de nenhuma tentativa de testar todos os medicamentos para o seu efeito na perseguição, tanto quanto sabemos, qualquer medicação sedante pode prejudicar a perseguição suave. Para estar sedando um medicamento tem que entrar no cérebro. Medicamentos estimulantes geralmente não prejudicam a perseguição suave, mas causam sacadas estranhas (sacanas de onda quadrada)

Frequentes infratores são medicamentos para tonturas (por exemplo, meclizina, benzodiazepinas), medicamentos psiquiátricos, e medicamentos neurológicos. Um exemplo do efeito da Olanzapina na perseguição suave é mostrado abaixo (imagem contribuída pelo Dr. Dario Yacovino).

>

Pesquisa assimétrica

Pesquisa assimétrica

• Perturbação aguda do lobo parietal
• Perturbação aguda do lobo frontal
• Lesão dos núcleos pontinos
• Nistagmo sobreposto

Pursuit que é significativamente pior num sentido do que outro é assimétrico. Embora rara, a perseguição assimétrica é mais frequentemente de utilidade clínica do que a perseguição simetricamente reduzida, porque é específica para uma desordem do sistema nervoso central. Pode-se facilmente detectar a assimetria da perseguição se houver um gráfico em que haja indicação de ganho médio e desvio padrão em cada direção. Deve-se usar um estímulo de perseguição em que a velocidade é constante, como o paradigma de onda triangular, para poder comparar o ganho à direita e à esquerda.

Existem várias causas de perseguição assimétrica, conforme listado na tabela aove. Pacientes com lesões corticais agudas envolvendo os lobos parietais ou frontais, ou uma lesão do tronco encefálico envolvendo os núcleos pontinos, podem transitoriamente exibir melhor perseguição dirigida contralateralmente à sua lesão (Bogousslavsky e Regli, 1986). A assimetria de perseguição devido a uma lesão cortical raramente é útil, pois normalmente persiste apenas por várias semanas. Após vários meses, ainda pode haver desatenção para o lado oposto à lesão.

Nistagmo espontâneo unidirecional pode ser sobreposto à perseguição e causar assimetria. O nistagmo espontâneo devido a lesões vestibulares periféricas, quando fraco, pode não afetar a perseguição, mas quando é forte (por exemplo, 20 graus/segundo no escuro), pode sobrecarregar o sistema de perseguição. O nistagmo espontâneo devido a lesões centrais pode não ser corrigido pelo sistema de perseguição e resultar em um padrão de assimetria pronunciada. Estes pacientes apresentam um nistagmo espontâneo, mal suprimido pela fixação, perseguição reduzida e assimétrica, e nistagmo desviado pelo olhar. Nesses casos, é útil medir o ganho da perseguição apenas em torno de regiões onde o olho está cruzando a posição primária, pois dessa forma os efeitos do olhar podem ser eliminados.

Em pacientes com uma forma de nistagmo congênito chamado nistagmo latente, uma assimetria de perseguição pode ser registrada, alternando a direção de acordo com o olho visual. Estes pacientes geralmente têm um histórico de ambliopia. Como nenhuma assimetria de perseguição ou nistagmo pode ser vista com ambos os olhos, esta condição pode causar confusão se o paciente alternar a fixação durante a bateria oculomotora.

Prossecução invertida

Em certos pacientes com nistagmo congênito, os olhos farão sacadas na direção do movimento do alvo e movimentos suaves lentos contra o movimento do alvo. Alguns autores preferem evitar o uso do termo “perseguição invertida” porque a velocidade dos olhos não é proporcional à velocidade do alvo nesses pacientes (Abadie e Dickenson, 1981).

Anormalidades de perseguição diversas.

Em pacientes com visão deficiente, como aquelas pessoas que não estão usando seus óculos ou contatos durante o teste, ou mais raramente uma pessoa com degenerações pigmentares da retina, de tempos em tempos os olhos podem “se perder” durante o rastreamento. Depois podem mostrar um padrão característico de procura de sacadas. No entanto, como o paciente pode encontrar o alvo de forma intermitente, os valores numéricos para rastreamento podem ser normais. A figura acima mostra um exemplo de um caso assim. Observe a agitação dos jerros de onda quadrada no traço horizontal (topo), e também a oscilação em torno da posição dos olhos. Este paciente foi rastreado numericamente com um ganho de 0,96 (o que é normal).

O termo “perseguição desorganizada” é por vezes aplicado à perseguição anormal severa que se enquadra numa das categorias acima mencionadas. Isto pode ser um problema grave com sistemas de vídeo que não permitem uma visão corrigida (isto é, o uso de óculos durante o teste). Parte de fazer a parte oculomotora de um ENG deve ser para medir a acuidade visual no olho que está vendo.

Movimentos oculares desconjuntados raramente podem ocorrer durante a perseguição. Na maioria dos casos não é necessário examinar o traço de perseguição, pois os mesmos distúrbios subjacentes que causam perseguição desconjugada, também causam sacadas desconjugadas.

Pursuíte nas lesões do lobo parietal

Indivíduos com lesões do lobo parietal podem estar desatentos à metade do seu espaço visual. Por esta razão, a perseguição pode simplesmente “parar” quando o olho se move para o campo onde a pessoa não está atenta (ver imagem abaixo).

• Bogousslavsky, J. e F. Regli (1986). “Pursuit gaze defects in acute and chronic unilateral parieto-occipital lesions”. Eur Neurol 25(1): 10-18.

Movemos a nossa secção sobre OKN/OKAN para esta página.

Referências Gerais

• Alpert JN, (1974) Failure of fixation suppression: a pathologic effect of vision on caloric nystagmus. Neurologia 24: 891-896, (1974).
• Straube A, Scheuerer W, Eggert T. Lesões cerebelares unilaterais afectam o início dos movimentos oculares ipsilaterais de perseguição suave em humanos. Ann Neurol 1997;42;891-898.
• Takemori S, Cohen B. (1974) Perda da supressão visual do nistagmo vestibular após lesões floculares. Res Res 72:213
• LL sem roda, Cohen GH, Boynton RM. (1967) Luminância como um parametro do sistema de controle do movimento ocular. J. Opt Soc Am. 57, 394-400
• Zee DS, Yee RD, Cogan DG, Robinson DA, Engel WK. (1976b) Anomalias motoras oculares em ataxia cerebelar hereditária. Cérebro 99:207-34.