Nossa revisão revelou que apenas 17 estudos, com baixo nível de evidência variando entre o nível II-IV, atenderam aos nossos critérios de inclusão. A visão panorâmica bilateral com a distância CC medida digitalmente permite o diagnóstico mais preciso da instabilidade vertical (instabilidade tipo V). Para a identificação da instabilidade horizontal (como visto na instabilidade tipo IV), os dados ainda são insuficientes com resultados variáveis e múltiplos métodos diagnósticos discutidos. Devido à heterogeneidade da literatura publicada, não é possível apresentar um padrão de ouro para a imagem da instabilidade da articulação CA. Entretanto, os princípios básicos nas modalidades de imagem utilizadas poderiam ser identificados. Em geral, as radiografias parecem ser o método diagnóstico preferido, devido à sua ampla disponibilidade e independência do examinador, o que o separa do ultra-som. A RM e a tomografia computadorizada geralmente desempenham um papel subordinado no diagnóstico da articulação CA agudamente lesada, principalmente devido aos altos custos e à baixa disponibilidade. Além disso, em casos de lesões agudas da articulação CA, o uso da RM e da TC pode não acrescentar informações adicionais significativas, pois normalmente não há necessidade de avaliar os ossos, nervos ou vasos em detalhes .
Avaliação da instabilidade vertical
O deslocamento vertical da clavícula é reprodutível mostrando forte concordância para a confiabilidade intra e interobservador. Deve ser diagnosticada como CC-distância classificada em vistas panorâmicas bilaterais. Isto pode ser porque o processo coracoide e o acrômio podem ser facilmente identificados na radiografia e servir como pontos de referência confiáveis. Como a classificação do Rockwood é baseada no aumento relativo da distância CC em relação ao lado contralateral, as vistas panorâmicas permitem uma correlação direta com a articulação contralateral não lesada. Os resultados medidos digitalmente parecem ser mais precisos do que os obtidos visualmente. Uma interpretação poderia ser que medir digitalmente a extensão da lesão é mais objetiva e pode ser realizada com uma abordagem sistemática se houver parâmetros diagnósticos pré-determinados, porém o diagnóstico visual é subjetivamente baseado na experiência do médico.
Os autores da revista testaram modalidades alternativas de imagem como RM, ultra-som e tomografia computadorizada versus raio-X . A literatura sugere que a RM é capaz de capturar detalhes superiores – permitindo diferenciar uma entorse de ligamentos rasgados e lesão fascial, além de revelar patologias intra-articulares concomitantes da articulação glenumeral que ocorrem até 18% do tempo . Em 2 de 3 estudos, houve um alto nível de concordância entre os resultados da RM e da radiografia. Apenas Nemec et al. relataram uma falta de concordância nos resultados da classificação de Rockwood entre a RM e a radiografia . Entretanto, isto pode ser explicado pelo fato de seus pacientes serem principalmente classificados em Rockwood II e III, onde a RM é mais útil devido à visualização direta dos ligamentos AC e CC. Como o paciente é examinado na posição supina, o peso do braço não afeta a distância CC e a escápula não será capaz de ir para a posição prolongada, amplamente encontrada nas instabilidades da articulação CA. Estes factores também devem ser tidos em conta, quando se avalia a RM na apresentação de uma lesão AC-jointe aguda. Este efeito mecânico é mais relevante, se a lesão não for aguda. Nestes casos, a RM pode demonstrar uma estrutura ligamentar com continuidade estrutural, mas sem tensão adequada dos ligamentos.
Ultrasom tem demonstrado ser capaz de diferenciar de forma confiável entre entorse e ruptura dos ligamentos CA e CC e é amplamente disponível e barata. Portanto, é uma adição interessante ao trabalho de diagnóstico atual, que se baseia principalmente na radiografia convencional. Estudos avaliando o uso de ultra-som para o diagnóstico de lesões articulares CA mostraram resultados de muito boa concordância com a radiografia e achados intra-operatórios. A vantagem da avaliação ultrassonográfica é vista na detecção da instabilidade horizontal com a vantagem dos testes funcionais para demonstrar a sobreposição da clavícula lateral sobre o acrômio. Entretanto, a ultrassonografia ainda fornece um resultado bastante subjetivo e depende muito da experiência do usuário. A vantagem na radiografia convencional é vista na possibilidade de excluir fraturas e a correlação direta com os critérios de Rockwood.
Usando TC, Cho et al. compararam a confiabilidade intra e interobservador, diagnosticando lesões agudas da articulação CA com a radiografia isolada e a radiografia aumentada com TC 3D . Embora a adição da TC 3D tenha melhorado a confiabilidade, ela não alcançou significância estatística. Com a exposição à radiação associada e o custo, o uso rotineiro da TC 3D na prática clínica novamente pode não ser justificado.
Avaliação da instabilidade horizontal
O diagnóstico correto e confiável de uma instabilidade horizontal é importante, uma vez que a discriminação de uma lesão do tipo III vs. uma lesão do tipo IV determina se a recomendação de tratamento básico é cirúrgico ou não cirúrgico. É amplamente aceito que uma clavícula horizontalmente instável requer um manejo operatório, o que significa que o diagnóstico correto das lesões de Rockwood IV é imperativo. Infelizmente, este diagnóstico é muitas vezes difícil porque, na maioria dos casos, o diagnóstico de uma patologia dinâmica principalmente 3D tem de ser feito com base numa modalidade de imagem estática.
As radiografias feitas na projecção axilar têm sido uma modalidade padrão para diagnosticar a instabilidade horizontal no passado. O paciente está em posição supina (escápula fixa – sem efeito do peso corporal ou posição da escápula) e a projeção correta para uma boa qualidade de exigência do paciente, bem como de um técnico experiente. Rahm et al. demonstraram em um modelo de cadáver que a utilização de uma radiografia axilar padrão para diagnosticar a instabilidade horizontal tem uma sensibilidade muito alta mas baixa especificidade, onde uma variação nas vistas axilares pode orientar mal o examinador para interpretar os Raios-X para ter uma tradução clavicular posterior. Além disso, eles descobriram que uma pequena variação no ângulo do feixe tem um grande efeito sobre as medidas tomadas devido a imagens distorcidas. Além disso, Barth et al. poderiam mostrar recentemente que a articulação CA não lesada não está perfeitamente alinhada anterior e posteriormente em até 40% dos casos. Este achado pode ser outra explicação para os maus resultados na interpretação da instabilidade horizontal em imagens. Como solução, Vaisman et al. usaram o índice de largura CA, um método para detectar instabilidade da clavícula sem a necessidade de uma visão axilar. Apesar de apresentarem resultados superiores, não há mais estudos que possam confirmar esses achados no presente momento. Tauber et al. apontaram que uma posição em pé ou sentado ao se ter uma visão axilar resulta em queda do ombro afetado, o que subseqüentemente causa mal-rotulação da escápula, o que poderia potencialmente ocultar a extensão da lesão . Referiram-se a Alexander que descreveu uma modificação da visão axilar em 1949 com o paciente sentado ou em pé e os ombros empurrados para frente no momento em que a radiografia é tirada. Assim, eles recomendaram a remoção das forças verticais, tomando as vistas axilares em uma posição supina. Realizaram um exame dinâmico com duas vistas laterais com o braço a 90° de abdução e um adicional de 60° de flexão ou extensão para avaliar a dinâmica horizontal da clavícula lateral. O GACA foi medido e utilizado para quantificar a instabilidade horizontal da clavícula em termos de diferenças de ângulo. Embora os autores pudessem apresentar valores muito bons para a confiabilidade intra e interobservador com sensibilidade de 93% e especificidade de 92%, Gastaud et al. não puderam confirmar esses resultados em um estudo apresentado em 2015 concluindo “que o deslocamento horizontal era difícil de avaliar em vistas laterais axilares e que a instabilidade dinâmica não podia ser reproduzida e avaliada de forma confiável”. Uma explicação pode ser que os contornos das vistas laterais axilares se sobrepõem e, portanto, marcos anatômicos poderiam ser mal interpretados.
Uma projeção de uma radiografia axilar descrita pela primeira vez por Alexander em 1949 só foi mencionada na literatura, mas nenhum estudo demonstrando sua sensibilidade ou especificidade foi publicado até o momento. A vantagem desta projeção é a aplicação de “stress” sobre a articulação CA através da flexão/adução do braço. Ela tem sido amplamente sugerida por clínicos com maior interesse na última década, mas há uma falta de evidência de suporte de sua vantagem sobre outras vistas.
Valor diagnóstico de vistas panorâmicas ponderadas
Durante décadas, cirurgiões de todo o mundo têm debatido se vistas ponderadas ou não são mais eficazes no diagnóstico correto de lesões articulares do CA. De acordo com uma teoria, a dor pode “mascarar” a extensão total de uma lesão, fazendo com que filmes ponderados sejam necessários para distrair a articulação CA. Além disso, alguns autores recomendaram que os pesos não devem ser mantidos na mão, mas sim suspensos dos punhos para minimizar a contração muscular voluntária . Apesar de nenhum estudo clínico validar essa teoria, ela permaneceu amplamente aceita por muito tempo. O primeiro estudo que desafiou a exigência de pontos de vista ponderados foi Bossart et al., em 1988. Usando um ensaio clínico, eles mostraram que na grande maioria das lesões articulares do CA, os filmes ponderados não mudaram o grau da lesão. Devido ao baixo rendimento diagnóstico e desconforto adicional do paciente, eles recomendaram que as visões ponderadas para lesões agudas da articulação CA fossem abandonadas. Esta opinião prevaleceu nos próximos anos, e o uso de radiografias ponderadas tornou-se menos popular. Yap et al. publicaram uma pesquisa mostrando que a grande maioria da comunidade americana especializada em ombro e cotovelo não usava visões ponderadas na prática diária. Entretanto, recentemente, Izadpanah et al. e Ibrahim et al. publicaram estudos indicando que as visões de estresse fornecem informações adicionais que ajudam a orientar a gestão . Ambos os autores mostraram um aumento significativo na distância CC quando os pesos foram aplicados, às vezes resultando em uma atualização das lesões de Rockwood III, potencialmente mudando a terapia de tratamento conservador para cirúrgico. Em resumo, como tão poucos estudos relataram sobre este tópico, não é possível defender com segurança se as visões ponderadas devem ou não ser usadas rotineiramente.
Um problema fundamental encontrado na maioria dos estudos incluídos é que a verdadeira extensão da lesão só pode ser definida ao avaliar a lesão intra-operatoriamente. Portanto, ao comparar resultados de imagem isoladamente sem qualquer referência intra-operatória, o avaliador nunca pode avaliar de forma confiável a precisão de um método de imagem. Além disso, ao avaliar apenas artigos avaliando lesões agudas da articulação CA, seguindo nossos critérios de exclusão, nossos achados podem não ser capazes de ser extrapolados para lesões crônicas da articulação CA. Devido a essa significativa falta de evidências, nenhum padrão de ouro para as imagens de instabilidade articular do CA pode ser definido. No entanto, o desenvolvimento de estratégias de tratamento ideais requer uma aplicação refletida de um conjunto de todas as modalidades para otimizar as informações e tornar o diagnóstico o mais preciso possível. Na prática atual dos autores, são utilizadas vistas panorâmicas em combinação com projeções axiais e ou “Alexander”. Imagens adicionais como a ressonância magnética ou a tomografia computadorizada são adicionadas se forem necessárias mais informações. Além disso, as publicações atuais tentam combinar as vantagens do exame clínico e das imagens através de um processo combinado de tomada de decisão. Se o paciente apresenta um alto nível de dor na fase aguda após o trauma, uma segunda avaliação após alguns dias pode permitir um melhor diagnóstico devido a uma ativação muscular menos protetora do paciente .
Esta revisão sistemática tem várias limitações. Primeiro, o baixo nível parcial de evidência dos estudos incluídos predetermina o nível de evidência do nosso estudo. Em segundo lugar, a maioria dos estudos incluídos contém apenas pequenos números de pacientes. Em terceiro lugar, algumas das publicações foram baseadas na classificação de Tossy, que se tornou em grande parte obsoleta. Apesar disso, muitos destes estudos forneceram informações valiosas que justificam a sua utilização.