Se você é um novo enfermeiro clínico, é provável que você ache a documentação um desafio, especialmente se você não tem um sistema de registros médicos eletrônicos que lhe incite a entrada dos resultados do seu exame físico. A documentação é fundamental para a continuidade do atendimento aos seus pacientes, assim como para se proteger caso surjam dúvidas sobre o encontro do paciente. Dada a importância desta habilidade fundamental, vamos gastar algum tempo cobrindo como documentar um exame físico, sistema por sistema (sem ordem particular) nas próximas semanas aqui no ThriveAP.
Hoje, vamos começar com o exame abdominal porque, bem, é um dos meus favoritos.
O que você está procurando:
O exame abdominal consiste num número de componentes, sendo os mais básicos a inspecção, auscultação para sons intestinais, percussão e palpação. O exame deve ser concluído nesta ordem, pois a palpação antes da auscultação pode levar a uma representação imprecisa dos sons intestinais. O paciente deve estar deitado de costas para o exame com o abdômen exposto – examinar por cima da roupa não conta!
Pronto para prosperar?
Por que estes componentes são importantes?
- Inspeção – Avaliação do abdômen externo. As contusões, por exemplo, podem indicar trauma. A distensão pode ser um sinal de ascite.
- Auscultação – Avaliação dos sons intestinais, pode dar-lhe uma pista sobre a patologia do paciente. A ausência de sons intestinais, por exemplo, pode indicar um bloqueio.
- Percussão – Avaliação do fígado. Esta requer alguma prática.
- Palpação – O paciente é sensível? Em caso afirmativo, em que quadrante? Isto dá-lhe informações que o ajudarão a obter um diagnóstico. Ternura abdominal superior direita, por exemplo, pode significar uma patologia da vesícula biliar. A sensibilidade abdominal inferior direita pode sinalizar uma apendicite. Dica: Avaliar as áreas sensíveis por último. Observe a expressão facial do paciente enquanto você realiza o exame para sinais de desconforto.
Buzzwords to Know:
Existem alguns truques de exame físico que você pode fazer para ajudá-lo a chegar a um diagnóstico. Aqui estão alguns testes básicos que os enfermeiros profissionais devem conhecer:
- Sinal de Murphy – indica inflamação da vesícula biliar ou do fígado
- Rebound Tenderness – indica inflamação peritoneal
- McBurney’s Point – a sensibilidade pode indicar apendicite
Exame Normal de Documentação de Exame:
Documentação de um exame abdominal básico e normal deve ser algo parecido com o que se segue:
Abdómen é suave, simétrico e não-termo, sem distensão. Não há lesões ou cicatrizes visíveis. A aorta está na linha média sem contusões ou pulsação visível. O umbigo é a linha mediana sem hérnia. Os sons intestinais estão presentes e normoactivos nos quatro quadrantes. Não são notadas massas, hepatomegalia ou esplenomegalia.
Amostras de Documentação Anormal:
Nota que o abdómen está dividido em quatro quadrantes, o quadrante superior direito, o quadrante inferior direito, o quadrante superior esquerdo, e o quadrante inferior esquerdo. A área epigástrica (abdômen central) também pode ser usada como um ponto de referência na documentação. Quanto mais específica for a localização de uma anomalia, melhor.
Embora não utilize todos estes elementos para documentar um exame abdominal anormal no mesmo paciente, os seguintes são exemplos de alguns achados de exames físicos abdominais anormais que você pode precisar anotar.
Anormais em um exame de abdômen podem incluir:
- Tendernidade (localização)
- Guardar (localização)
- Rigidez
- Redição (localização)
- Sinal de Murphy positivo
- Tendernidade do ponto de Murphy
- Tendernidade do ponto de Murphy
- Relações externas (lesões), cicatrização)
- Sinais de trauma (equimose)
- Hepatomegalia ou esplenomegalia
- Massas (visíveis ou palpáveis, tamanho, forma, localização, textura)
- Distensão
- Sons intestinais normais (hipoativos, hiperativos, ausentes)
- Pulsação visível ou contusão aórtica