– Posição do paciente:
– assegurar que o paciente não tenha girado anteriormente, pois isso pode permitir que o componente acetabular seja colocado em posição retrovertida;
– assegurar que o tronco do paciente não seja inclinado inferiormente (como pode ocorrer a partir de um saco de feijão), pois isso pode causar escareamento em uma posição
excessiva da partícula;
– Exposição acetabular
– uma visão desobstruída do acetábulo é mandatória;
– assegurar que o fêmur seja retraído anteriormente para permitir a passagem de alargadores;
– se o fêmur estiver inadequadamente retraído anteriormente, então poderá forçar alargadores posteriormente, e excessivo
– o creme da coluna posterior ocorrerá;
– dissecar cuidadosamente o ligamento acetabular transverso de suas fixações ósseas anteriormente & poste
– manter a superfície da lâmina, para evitar ramificações da artéria obturadora, que passam por baixo dela; – Identificação do Chão Acetabular – Direção do Alargamento:
– anteversão componente, anteversão femoral e acetabular adultas, inserção componente,
e posição componente);
– parede superior do acetábulo é uma inclinação que deve ser convertida em um hemisfério;
– o escareamento é dirigido mais contra a parede medial e posterior do que contra o teto acetabular;
– necessidade de evitar o arado na borda superior à medida que se utilizam alargadores maiores;
– objetivo é evitar a tradução lateral ou superior do centro de rotação;
– meta usual é 20-30 graus de anteversão e 35-45 graus de abdução;
– c/ pt em posição recumbente lateral após incisão, um dedo é colocado em entalhe ciático & um dedo em
espinha superior anterior;
– c/ azul de metileno, uma linha é traçada nos cortinados entre estes 2 pontos;
– uma linha é traçada entre a entalhadura ciática & espinha anterior nos cortinados e uma segunda linha ortogonal é traçada e
flexos 10 graus adicionais;
– c/ osteoartrose: o escareado é dirigido mais centralmente do que perifericamente;
– protrusio:
– no procedimento de mandrilagem acetabular grave o protrusio é mais agressivo e é dirigido de forma periférica e não central;
– portanto, alargadores maiores e um copo maior é usado;
– Profundidade de mandrilagem:
– lembrar que o objetivo é obter uma cobertura quase completa do componente acetabular;
– medialização inicial:
– a porção central do acetábulo requer mais escareamento do que a periferia;
– para evitar a colocação superior do componente acetabular, o escareamento inicial é dirigido mais medialmente;
– use o verdadeiro chão do acetábulo como marcador da profundidade do escareamento;
– mandrilagem para profundidade que oblitera esta porção em U do acetábulo (fovea) geralmente converte o acetábulo ósseo para
hemisfera;
– note que o fovea é frequentemente localizado posteriormente:
– portanto a medialização inicial deve ser o centro morto em vez de centrada sobre a fovea;
– se a mandrilagem da medialização inicial for iniciada muito posteriormente, então a mandrilagem subsequente seguirá um caminho posterior e pode
– mandrilagem inicial é feita c/ instrumento cerca de 9 mm menor do que o tamanho dos gabaritos;
– à medida que a mandrilagem se aproxima do chão do acetábulo, o osso subcondral começará a quebrar expondo o osso cacelular;
– tomar cuidado para não penetrar na parede medial, a não ser que seja necessária uma penetração controlada para obter um copo suficiente
cobertura (tecnologia protrusio medial);
– referências:
– O benefício da Medialização da Cúpula na Artroplastia Total do Quadril está associado à Anatomia Femoral
– Restauração do centro de rotação na artroplastia total primária do quadril
– cuidados:
– se mais osso deve ser removido da margem inferior do acetábulo, observe a ocorrência de sangramento significativo
da artéria obturadora;
– osso esclerótico denso em uma região do acetábulo pode resultar em resaminação excêntrica e colocação de copo excêntrico;
– um escareador menor útil para remover pequenas porções de osso esclerótico que está causando uma malposição do escareador;
– excesso de osso na margem inferior do acetábulo pode, mais tarde, fazer com que a cabeça do componente femoral se torne alavancada para fora da cúpula
superior durante a adução;
– escareador periférico:
– o uso inicial de um alargador grande pode destruir a borda superior, necessitando um enxerto ósseo para cobertura adequada;
– portanto alargadores sequencialmente maiores são usados para efetuar uma expansão controlada e centralizada do acetábulo;
– com o uso de alargadores progressivamente maiores, pode-se verificar que o ligamento acetabular transversal é hipertrófico e deve ser excisado para
– permitir que alargadores maiores entrem no acetábulo;
– eliminação do teto inclinado do acetábulo;
– alargadores maiores são inclinados firmemente sob o aspecto superior da borda acetabular para alargar o osso para um hemisfério a partir da sua
anatomia normal inclinada;
– cuidado para não remover o osso da borda superior neste passo;
– quando o escareador começa a encaixar a borda superior, teoricamente o telhado é agora um hemisfério;
– este passo é especialmente importante quando o telhado é submerso em 2 mm, porque a falha em contornar o telhado achatado do
aátabulum resultará no assentamento incompleto do componente acetabular; (consideração para componentes sobredimensionados:)
– precauções:
– cuidado com o uso de alargadores maiores, pois estes podem destruir borda superior, necessitando de um enxerto ósseo para cobertura adequada;
– os cirurgiões com a mão mais próxima do alargador exercem pressão para baixo (vetor) para que o alargador não escave para cima;
– necessidade de evitar danos na coluna posterior c/ alargadores progressivamente maiores;
– c/ anterção excessiva o escareador será dirigido para a coluna posterior e “esquiará” a coluna anterior;
– manter uma ligeira força anterior dirigida sobre o escareador de modo a que este igualmente irradie superfícies do acetábulo anterior e posterior;
– escareador osso subcondral:
– evitar escareado em todo o osso subcondral, uma vez que este proporciona um suporte estrutural significativo;
– tentar preservar o osso subcondral, esp esp esp espiral em aspecto superior; & periferia do acetábulo, mas aprofundando o acetábulo para obter o pleno;
– o assentamento do cálice no osso tem precedência sobre a preservação do osso subcondral;
– escareador final:
– o tamanho final do escareador é determinado pelo contacto completo entre o escareador e a borda acetabular;
– assegurar a criação de um hemisfério completo:
– alargador 2 mm menos que o tamanho pretendido do escareador precisa de ser alargado 2-3 mm mais profundo que a borda periférica do acetábulo;
– isto ajuda a assegurar que o acetábulo é suficientemente profundo para englobar completamente o escareador;
– assegurar que este alargador não alarga a borda superior;
– consideração de componentes sobredimensionados:
– avaliar a qualidade do osso subcondral:
– osso esclerótico circunferencialmente intacto;
– superfície óssea subcondral densa que é sub-condensada pode não permitir que o acetábulo se expanda ao redor da taça;
– osso esclerótico duro que está circunferencialmente intacto ao redor do acetábulo, então 2 mm abaixo da copa pode não permitir
– o assentamento da copa em forma de broca;
– o escareador 1 mm a menos do que o tamanho pretendido da copa precisa ser rebarbado 1-2 mm mais profundo do que a borda periférica do acetábulo;
– isto pode interromper parcialmente o anel do osso subcondral duro (inflexível), o que permitirá uma expansão adequada
– do acetábulo ao redor da taça enquanto está sendo inserido;
– cuidado para não escareado o teto acetabular;
– osso mole, osso subcondral parcialmente escareado, sem osso esclerótico circunferencial:
– considerar a rebarbação por 2mm, ou pressionar o alargador de 1mm sem alargamento ou com alargamento mínimo;
– quando sob alargamento por 1mm ou com osso mole, usar os últimos alargadores ao contrário para expandir o acetábulo (e
compactar o osso subjacente) sem remover o estoque ósseo;
– considerar prótese com parafusos;
– referências:
– O caso da remoção da placa subcondral óssea na preparação do acetábulo
– O valor do planejamento pré-operatório para artroplastia total de quadril.
– Cascas de teste: (posição do componente acetabular)
– a escareadora está completa quando todas as cartilagens foram removidas, as escareadoras cortaram osso até a periferia do acetábulo, e
– a forma hemisférica foi produzida;
– a carapaça experimental que ou era do mesmo tamanho da escareadora final ou um tamanho maior é então inserida (dependendo dos objetivos do cirurgião);
– nota a posição final da concha em relação às paredes anterior e posterior (ou seja, posição dos componentes acetabulares)
– olha através das janelas da concha para ter a certeza de que existe um hemisfério verdadeiramente aprofundado (assegura-te de que o telhado superior não é
achatado ou subestimado) o que pode bloquear o compoente de se sentar completamente;
– consideração de componentes sobredimensionados:
– a prótese de prova é colocada & avaliada para ajuste;
– se esta concha de prova pode ser enterrada até à sua base com pressão manual, então o próximo tamanho maior da concha de prova é inserido;
– o tamanho óptimo da prova não “vai “de baixo para fora” com o toque suave do martelo;
– preparação final:
– após a colocação do ensaio, o acetábulo é preparado removendo qualquer tecido mole restante &- limpar os cistos ósseos;
– encher os cistos com enxerto ósseo resmalhado e aplicar alargador ao contrário para ajudar a impactar o enxerto;
– Inserção do componente:
– posição do componente acetabular
– consideração de componentes sobredimensionados
– Exemplo de caso:
– homem de 35 anos de idade c/ perto de um quadril com a anca com um tiro no quadril;
– filmes pré-operatórios pareciam indicar que pouca ou nenhuma medialização era necessária;
– filmes pós-operatórios, entretanto, indicam que a taça foi lateralizada (portanto, a mandrilagem foi inadequada)
Posição, orientação e interação dos componentes na luxação da prótese total do quadril.
Inacurácia da mandrilagem acetabular em condições cirúrgicas.
Topografia de superfície escareada e assentamento de componentes em fixação acetabular sem cimentação press-fit.
Bases Hemisféricas Sem Cimento Revestidas com Poros Implantadas com Técnica de Press-Fit sem Parafusos: Média de Dez Anos de Seguimento.