Tipos de Choque em Pediatria – Diretrizes de Gerenciamento

Image: “Ambulância na cidade de Nova Iorque.” Licença: CC BY-SA 2.5

Overview

Shock pode ser definido como a entrega inadequada de glicose ou oxigénio aos tecidos e órgãos periféricos do corpo. Isto está associado à falha aguda de energia. Quando o sistema cardiopulmonar não consegue mais fornecer adequadamente a mitocôndria com glicose e oxigênio para criar o trifosfato de adenosina (ATP), desenvolveu-se um estado de choque. Além disso, a insuficiência mitocondrial devido a erros congênitos de metabolismo também pode estar associada ao choque a nível celular.

Dois tipos principais:

Por causa da diminuição do fornecimento de glicose ou oxigénio aos tecidos periféricos, o paciente pode desenvolver lesão do sistema nervoso central, insuficiência respiratória, disfunção renal ou hepática, e isquemia gastrointestinal. Se não for tratado, o choque pode ser fatal em crianças.

Os principais tipos de choque incluem:

• Choque cardiogénico (devido a problemas cardíacos)
• Choque hipovolémico (causado por muito pouco volume de sangue
• Choque anafiláctico (causado por reacção alérgica)
• Choque séptico (devido a infecções)
• Choque neurogénico (causado por danos no sistema nervoso)

Visão geral:

Epidemiologia do Choque em Crianças

Shock em crianças pode ser considerado como uma das apresentações mais comuns que são a vidaa ameaçar o departamento pediátrico de emergência. Aproximadamente 37% das crianças que se apresentam ao departamento de emergência estão em choque devido a várias causas e etiologias.

Mortalidade aumenta significativamente nas crianças que se apresentam com choque em comparação com aquelas que têm a mesma doença mas que se apresentam sem choque. A causa mais comum de choque em crianças é a sepse, seguida pelo choque hipovolêmico, choque distributivo e, finalmente, choque cardiogênico.

O prognóstico das crianças que se apresentam em choque melhorou na última década, principalmente devido à introdução de novas classes de antibióticos e aos nossos recentes avanços na compreensão da fisiopatologia da sepse e do choque séptico.

Etiologia do choque em crianças

O choque pode ser classificado em hipovolêmico, cardiogênico, distributivo e obstrutivo baseado na etiologia.

Choque hipovolêmico

Choque hipovolêmico é o tipo de choque mais comum a ser observado em crianças e é caracterizado por uma diminuição do enchimento cardíaco, diminuição do volume diastólico final e uma diminuição do volume do AVC e do débito cardíaco. Este choque é caracterizado por perdas de líquidos causadas por diarréia e vômitos. Estas perdas são frequentemente exacerbadas pela diminuição da ingestão oral também.

Uma causa comum de choque hipovolêmico em crianças é a hemorragia (devido a trauma, perdas de plasma devido a queimaduras, exposição ambiental e peritonite, assim como um aumento da perda de urina como visto na cetoacidose diabética). Outras causas possíveis de choque hipovolêmico em crianças incluem perda de volume intravascular devido a gastroenterite, queimaduras e diabetes insípido. Devido a um aumento na descarga simpática e liberação de catecolaminas, vasoconstrição periférica e taquicardia são freqüentemente adequadas na perda de volume leve ou moderada para preservar a pressão sanguínea relativamente normal. O componente diastólico da pressão arterial pode ser o mais notavelmente diminuído.

Choque cardiogênico

Choque cardiogênico pode resultar de cardiopatias congênitas ou cardiomiopatias. Eles são caracterizados por diminuição do débito cardíaco devido a comprometimento da função sistólica do coração e não por diminuição do enchimento.

Choque distributivo

Choque distributivo ocorre quando o paciente tem um aumento significativo na vasodilatação vascular periférica e uma diminuição na resistência vascular sistêmica (choque distributivo ocorre quando há uma má distribuição do volume intravascular). As causas mais comuns de choque distributivo em crianças são sepse e anafilaxia. Adicionalmente, durante a fase aguda da lesão medular de alto nível, a criança pode apresentar choque distributivo devido a disfunção do sistema nervoso simpático.

Choque obstrutivo

O choque obstrutivo é a causa menos comum de choque em crianças e pode ser causado por uma obstrução aguda ao fluxo sanguíneo pulmonar ou sistémico. (Isto ocorre quando o sangue é incapaz de entrar ou sair do coração, apesar do volume intravascular normal e da função cardíaca. Tanto causas cardíacas como pulmonares existem para o choque obstrutivo, como tamponamento cardíaco, pneumotórax de tensão, hipertensão pulmonar e coarctação da aorta). As causas comuns de obstrução aguda do fluxo sanguíneo pulmonar e sistêmico são tamponamento cardíaco, pneumotórax de tensão e embolia pulmonar maciça.

Adicionalmente, crianças com algumas malformações cardiovasculares congênitas, como a coarctação da aorta ou estenose valvar aórtica grave, também podem desenvolver choque obstrutivo.

Choque endocrinológico

Crianças que completaram recentemente um curso prolongado de terapia com esteróides ou que estão em terapia de reposição crônica de esteróides estão em alto risco de choque endocrinológico.

Patofisiologia do Choque

As diferentes consequências do choque podem ser atribuídas quer à entrega inadequada de substratos, tais como glucose e oxigénio, quer à remoção de toxinas dos tecidos periféricos.

Em um estado fisiológico normal, o metabolismo celular é dependente da glicose e oxigênio onde a adenosina trifosfato pode ser gerada pelas mitocôndrias via metabolismo aeróbico e o ciclo de Krebs.

Quando o choque se desenvolve, o organismo pode tentar compensar via gluconeogênese e glicogênese, mas esta é geralmente uma compensação limitada que falha. Devido à ausência de oxigénio no estado de choque, o piruvato é convertido em lactato em vez de acetil-CoA. Esta via gera duas moléculas de adenosina trifosfato por uma molécula de glucose e está associada ao acúmulo de lactato.

A produção inadequada de adenosina trifosfato e a produção de lactato a nível celular está associada à deficiência da função da bomba de íons da membrana celular e à acidose. O edema celular eventualmente ocorre e pode ocorrer morte celular se o estado de choque não for corrigido.

Por isso, para que o choque celular ocorra, deve ocorrer um comprometimento no fluxo sanguíneo local dos tecidos, no conteúdo de oxigênio no sangue fornecido, ou no grau de demanda de oxigênio no tecido periférico.

Em estados fisiológicos normais, podemos compensar o aumento da demanda de oxigênio aumentando a freqüência cardíaca e o volume do AVC cardíaco. Em estados de choque, podemos tentar compensar o aumento da demanda de oxigênio aumentando a taxa de extração de oxigênio, mas o fluxo arterial total de oxigênio torna-se menos controlado. O aumento da extração de oxigênio geralmente falha em estado de choque e está associado ao acúmulo de lactato no sangue e à lesão hipóxica das células.

Apresentação Clínica do Choque em Crianças

Uma parte importante da história de uma criança que se apresenta com choque é a identificação da etiologia do choque. Crianças que apresentam vômitos, diarréia ou ambos e têm choque muito provavelmente apresentam choque hipovolêmico devido a perda de líquido intravascular.

Crianças com trauma penetrante podem ter hemorragia externa e podem apresentar choque hemorrágico.

Por outro lado, crianças com traumatismo crônico podem desenvolver hemorragia interna, que também pode causar choque hemorrágico.

Crianças com febre alta ou hipotérmicas podem ter choque séptico. Neonatos e bebês com menos de 3 meses podem apresentar choque séptico sem febre. Neonatos que apresentam hepatomegalia, sopro cardíaco e choque muito provavelmente têm choque cardiogênico devido a uma anomalia congênita do coração que é dependente do ductal.

Além dos sintomas e sinais da etiologia mais provável, deve-se também procurar por sintomas e sinais devido ao próprio choque. As crianças com choque são geralmente letárgicas, têm um débito urinário reduzido e podem apresentar uma alimentação deficiente ou um nível de consciência reduzido.

Um exame físico é muito importante em qualquer criança que se apresente com sintomas e sinais sugestivos de choque. O objetivo do seu exame físico deve ser reconhecer a gravidade do choque e esclarecer ainda mais as prováveis causas do choque.

O choque em bebês e crianças pequenas é normalmente caracterizado por taquicardia, diminuição do débito urinário, alteração do estado mental, pulsos periféricos fracos e um tempo de recarga capilar de mais de 2 segundos.

Perfuração de extremidades desajeitadas pode ser vista em casos de choque grave. A criança pode ter hipertermia devido à desidratação ou a um processo infeccioso ou hipotermia. As crianças hipotérmicas podem não ter taquicardia. Taquipneia e eventualmente insuficiência respiratória podem ser observadas em crianças com choque.

Medir a pressão sanguínea da criança em choque é muito importante pois pode diferenciar entre choque compensado, descompensado e choque irreversível.

Choque compensado pode ser definido como um estado de choque que tem todos os sinais e sintomas de choque excepto a hipotensão. Quando a criança desenvolve hipotensão, isso significa que ela se apresentou tardiamente ao departamento de emergência e que é necessária uma intervenção urgente. Crianças com hipotensão e falha de múltiplos órgãos podem estar na fase irreversível.

A American Heart Association determinou diferentes cortes para definir hipotensão em crianças. A Tabela 1 resume a pressão arterial sistólica do quinto percentil para a idade que pode ser usada para definir hipotensão em uma criança que se apresenta com choque.

Tabela 1: Quinto percentil da pressão arterial sistólica em crianças com base na idade

Trabalho de diagnóstico para Choque em Crianças

Aquela criança que apresenta choque deve ser oferecido o tratamento de rotina ABC: Fixação das vias aéreas, respiração e circulação antes da realização de qualquer outro trabalho diagnóstico. Uma vez que a criança esteja estável, a avaliação diagnóstica deve ter como objetivo responder a duas perguntas principais: Qual é a gravidade e estágio do choque, e qual é a etiologia mais provável do choque.

As investigações laboratoriais de primeira linha em qualquer criança com choque são os níveis séricos de glicose, gases do sangue arterial, níveis séricos de lactato, um hemograma completo, tempos de protrombina e tromboplastina parcial, níveis de fibrinogênio e d-dímeros, e culturas de fluidos.

Adicionalmente, com base na causa mais esperada, uma radiografia de tórax, monitorização do débito cardíaco ou níveis de peptídeo natriurético tipo B (BNP) podem precisar de ser determinados.

Um painel metabólico abrangente (CMP) deve ser pedido em qualquer criança que esteja em choque. O CMP pode revelar acidose metabólica, que pode acontecer devido a acidose láctica grave, um sinal de choque grave. O choque hipovolêmico pode se apresentar com hipernatremia no CMP. Nitrogênio uréico elevado no sangue, creatinina, aspartato transaminase e alanina transaminase sugerem disfunção renal ou hepática devido a lesão hipóxico-isquêmica de órgãos terminais.

Espectroscopia do infravermelho posterior (NIRS) é útil na determinação do nível de oxigenação em tecidos periféricos e órgãos como os rins. A NIRS tornou-se disponível em muitas unidades de terapia intensiva pediátrica e é segura e não invasiva.

Porque a sepse tem sido definida como a causa mais comum de choque em crianças e, devido à sua clara associação com mortalidade e morbidade significativas, os Modelos de Risco de Biomarcadores da Sepse foram extensivamente estudados na última década. Cinco proteínas séricas foram identificadas para serem associadas com mortalidade significativa em crianças com sepse: Quimiocina C-C ligando 3, proteína do choque térmico 70 kDa 1B, interleucina-8, elastase 2 e lipocalina 2.

Tratamento do Choque em Crianças

O objetivo do tratamento do choque em crianças deve ser o de corrigir o estado de choque da diminuição do fornecimento de oxigênio e outros substratos aos pacientes com sepse.

Com base neste objectivo, qualquer plano terapêutico para o tratamento do choque deve ter como objectivo atingir um estado mental normal, uma tensão arterial normal para a idade, uma frequência cardíaca normal para a idade, um tempo de recarga capilar inferior a 2 segundos, um débito urinário superior a 1 ml/kg/h, níveis normais de glucose sérica, níveis normais de cálcio ionizado no soro e um nível decrescente de lactato sérico.

Saturação venosa central de oxigênio superior a 70% deve ser alcançada durante o tratamento do choque séptico para um resultado ideal.

Quando uma criança com choque se apresenta ao departamento de emergência, o primeiro passo no plano de tratamento deve ser determinar o estado mental da criança e o grau de comprometimento da perfusão periférica. A via aérea deve ser assegurada antes de tentar restaurar uma circulação normal.

Após a via aérea ser assegurada e considerada patente, o próximo objetivo deve ser a melhoria da circulação periférica e central. A expansão dos fluidos é a base do tratamento e pode ser conseguida através da administração de 20 cc/kg de soro isotónico ou colóide como bolus.

Além da terapia inicial de ressuscitação de fluidos, também se deve corrigir a hipoglicemia e a hipocalcemia. A hipoglicemia pode ser corrigida pela administração de água dextrose a 5 a 10 ml/kg de D10W, 2 a 4 ml/kg de D25W, ou 1 a 2 ml/kg de D50W.

As crianças com hipocalcemia devem receber cloreto de cálcio 10% na dose de 10 a 20 mg/kg e a uma taxa inferior a 100 mg/min. Crianças com níveis normais de cálcio iodado enquanto em choque não devem receber cálcio, pois isso tem sido associado com aumento da mortalidade.

Durante o estágio inicial de ressuscitação líquida de uma criança em choque, o bolo inicial de 20 ml/kg de soro isotônico deve ser repetido até três vezes ao longo do período de 15 minutos. Se a criança permanecer em choque após três infusões em bolus, é muito provável que esteja com hemorragia.

Nesse caso, pode ser indicado sangue total ou eritrócitos. As crianças que desenvolverem crises ou hepatomegalia aguda durante o tratamento agudo do choque devem ser descontinuadas da terapia de reanimação com líquidos e a terapia inotrópica deve ser iniciada.

As crianças com choque cardiogénico devem receber um bolus inicial de 5 a 10 ml/kg de soro isotónico em vez da dose típica de 20 ml/kg. A terapia inotrópica deve ser iniciada nesta coorte de pacientes o mais cedo possível.

Se, após 15 minutos de ressuscitação líquida inicial, a criança começar a melhorar, então a criança deve ser admitida na unidade de terapia intensiva pediátrica para tratamento posterior. Crianças com choque refratário a fluidos devem ser iniciadas em terapia com dopamina e um acesso venoso central para avaliar a pressão venosa central deve ser obtido. Crianças que não respondem à dopamina ou à terapia com fluidos podem se beneficiar da administração de epinefrina ou norepinefrina.

Quando há suspeita de choque séptico, a antibioticoterapia empírica deve ser iniciada na primeira hora após o diagnóstico de sepse. A administração tardia de antibióticos tem sido associada ao aumento da mortalidade e falência de múltiplos órgãos em crianças com choque séptico. Sempre que possível, as hemoculturas devem ser obtidas antes de iniciar a antibioticoterapia.

O regime antibiótico é dependente da idade da criança. Os neonatos geralmente recebem uma combinação de ampicilina e gentamicina. Lactentes e crianças pequenas devem receber uma cefalosporina de terceira geração combinada com vancomicina. As imunoglobulinas intravenosas são inúteis no tratamento do choque séptico em crianças.

As crianças que não respondem à terapia inotrópica e à terapia de reposição de líquidos podem ter derrame pericárdico, pneumotórax ou embolia pulmonar como a etiologia do seu estado de choque. Nesse caso, a correção urgente dessas etiologias pode salvar vidas. Crianças sem qualquer causa aparente de choque refratário de fluido e inotrópico podem ter uma emergência endócrina, como hipotireoidismo ou insuficiência adrenal.

A administração de corticosteroides em crianças com choque séptico não é suportada por evidências. Crianças com insuficiência adrenocortical ou infarto devem receber hidrocortisona na dose de 50 a 100 mg/m2/dia por via intravenosa. A determinação da insuficiência adrenal absoluta ou relativa é difícil em crianças com choque, mas alguns especialistas preferem iniciar a terapia de reposição de corticosteroides quando os níveis basais de cortisol são inferiores a 20 microgramas/dL.