Abstract
Guerra são proliferações benignas da pele e mucosa causadas por infecção com papilomavírus humano. São comumente tratados com modalidades destrutivas como crioterapia com nitrogênio líquido, injeção local de bleomicina, eletrocoagulação, aplicação tópica de glutaraldeído e terapia com interferon-β local e sistêmico. Essas modalidades de tratamento frequentemente causam dor e às vezes cicatrizes ou pigmentação após o tratamento. Relatamos aqui um caso com verruga do dedo indicador direito, que foi tratado com sucesso com vitamina D.
1 ativada tópica. Introdução
As verrugas são uma proliferação benigna da pele e mucosa causada por infecção com papilomavírus humano (HPV). O HPV é omnipresente, e os receptores de transplante renal (RTRs) podem nunca limpar totalmente as infecções pelo HPV, que são as infecções mais frequentemente recorrentes. Esta infecção é importante devido à sua ligação com o desenvolvimento de certos cancros da pele, em particular, o carcinoma espinocelular. A vigilância regular, a prevenção do sol e a educação do paciente são aspectos importantes da estratégia de gestão. As verrugas são geralmente tratadas por modalidades destrutivas tradicionais como a crioterapia com nitrogênio líquido, injeção local de bleomicina, eletrocoagulação, aplicação tópica de glutaraldeído e terapia local e sistêmica com interferon-β . Entretanto, a tolerância dos pacientes a essas modalidades de tratamento é baixa, pois muitas vezes causam dor, especialmente em crianças, e às vezes cicatrizes ou pigmentação após o tratamento. Nenhum tratamento tem sido uniformemente eficaz, e as verrugas são frequentemente refratárias, especialmente em pacientes imunocomprometidos, onde a sua qualidade de vida está ameaçada. Aqui, relatamos um RTR com verruga do dedo indicador direito, que foi tratado com sucesso com uma vitamina D.
2. Relato de Caso
Uma mulher de 41 anos com doença renal nativa desconhecida recebeu um transplante renal de um doador falecido em janeiro de 2009. Ela estava em tratamento com terapia imunossupressora baseada em tacrolimus, esteróides e micofenolato mofetil. Ela apresentou 19 meses após o transplante uma verruga no dedo indicador direito (Figura 1(a)), que obteve uma depuração parcial após 6 meses de tratamento com crioterapia e eletrocoagulação, mas que se recobrou rapidamente. Tentamos tratamento com simples aplicação local de vitamina D ativada (gaze molhada com solução de calcitriol 0,5 μg) pelo menos duas vezes ao dia (durante a manhã e na noite seguinte). O paciente foi aconselhado a reaplicar uma gaze molhada com solução de calcitriol 0,5 após cada lavagem das mãos. Três meses depois, a verruga desapareceu sem dor ou outros efeitos secundários (Figura 1(b)), e não voltou a aparecer nos 9 meses seguintes ao seu desaparecimento. A medicação foi bem tolerada. Não foram observados efeitos adversos ou resultados anormais de testes séricos, incluindo níveis elevados de cálcio sérico.
(a)
(b)
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Verruga refratária no dedo indicador direito (a). Foi tratada com aplicação local de calcitriol 0,5 μg solução e desapareceu completamente três meses depois (b).
3. Discussão
Incidência de verrugas em RTRs varia de 8% a 55% dependendo das características do paciente, do tempo desde o transplante e dos protocolos imunossupressores . A biópsia da pele e a identificação do tipo de HPV são necessárias para diagnosticar com precisão. Infelizmente, não foi possível realizar biópsias da lesão afetada. Portanto, nosso diagnóstico foi baseado apenas na aparência clínica. O sistema de vitamina D tem múltiplos efeitos fisiológicos e farmacológicos mediados pela ação dos receptores de vitamina D (VDRs). Recentemente, os ativadores de VDR (VDRAs) demonstraram inibir a replicação celular e ter propriedades imunomoduladoras. Uma importante observação foi relatada, que sugeriu que a ativação dos receptores de toll-like (TLR) de macrófagos humanos upregulated expressão dos genes do receptor de vitamina D e vitamina D-1-hidroxilase, levando à indução do peptídeo antimicrobiano . Isto sugere uma associação de TLRs e imunidade inata mediada pela vitamina D. Anteriormente a aplicação tópica de derivados da vitamina D tornou-se uma terapia de primeira linha no tratamento de rotina da psoríase em placas crónicas, bem como da queratose palmo-plantar . Uma combinação de isotretinoína e calcitriol tem sido relatada como a terapia mais eficaz para lesões cutâneas pré-cancerosas e cancerosas associadas ao HPV . O efeito dos derivados da vitamina D foi especulado para ser derivado do seu potencial para regular a proliferação e diferenciação das células epidérmicas e para modular a produção de citocinas . Nosso relato de caso demonstra pela primeira vez ao nosso conhecimento que a aplicação local de vitamina D ativada é um tratamento complementar eficaz e bem tolerado da verruga recalcitrante. Um novo foco de interesse são os níveis de vitamina D ativada a serem alcançados, particularmente em relação à regulação do crescimento celular local. Estes níveis podem fornecer uma explicação para o efeito marcante da vitamina D ativada e o efeito mínimo da sua simples aplicação vista neste estudo. Apesar dos mecanismos propostos, qualquer tratamento de verrugas pode ser confundido por um potente efeito placebo. Portanto, percebemos a necessidade de mais estudos controlados por placebo antes que qualquer conclusão final possa ser alcançada. Entretanto, a falta de regressão da verruga antes de ser tratada por outra modalidade no mesmo paciente parece sugerir um efeito local e não sistêmico ou placebo.