Descrevemos um caso de uma mulher de 95 anos com várias comorbidades pré-existentes que foi afetada por pneumonia COVID-19 mascarada por pneumonia aspirativa. Se não estivéssemos numa pandemia da SRA-CoV-2, este teria sido um caso clássico de pneumonia por aspiração num doente com demência vascular e disfagia. No entanto, acabou por ser um caso de pneumonia por COVID-19 após o diagnóstico inicial. Na nossa opinião, este relato de caso destaca vários aspectos importantes da COVID-19.
Em 2 de Março de 2020, data de admissão na nossa enfermaria, 1835 indivíduos tinham testado positivo para SRA-CoV-2 no ensaio rRT-PCR na Itália, quase todos concentrados na região da Lombardia, e apenas 35 casos tinham sido testados positivos na nossa região menor (Marche), principalmente na parte norte e não na nossa cidade. Nossa paciente era uma pessoa idosa acamada, com contatos sociais muito limitados, que vivia em casa com seu filho e um cuidador que não relatava nenhuma ligação epidemiológica. Ambos os indivíduos eram assintomáticos. Estes achados indicam provavelmente que a SRA-CoV-2 já circulava na população italiana há algum tempo, e suportam a hipótese de que o vírus se estava a espalhar sem ser detectado, provavelmente através de pessoas assintomáticas. Existem evidências de que a transmissão do SRA-CoV-2 pode ocorrer a partir de indivíduos assintomáticos ou ligeiramente sintomáticos. Alguns autores, utilizando uma estrutura de inferência modelo, estimaram que 86% de todas as infecções na China eram indocumentadas antes das restrições de viagem de 23 de Janeiro de 2020, sugerindo que as infecções indocumentadas podem ter sido a fonte para 79% dos casos documentados. Esta hipótese também poderia ser válida para a Itália. Os resultados de um estudo populacional em Vo’ Euganeo (região de Veneto, Itália) mostrou que a maioria das pessoas infectadas com SRA-CoV-2 (50-75%) eram assintomáticas, provavelmente representando “uma fonte formidável” de contágio .
Estudos retrospectivos em doentes chineses hospitalizados para a COVID-19 mostraram que a doença tem características diferentes em doentes mais velhos. Na verdade, eles tinham maior gravidade da doença em comparação com pacientes jovens e de meia-idade, com escore mais alto do Índice de Gravidade de Pneumonia (PSI), maior proporção de envolvimento de múltiplos lóbulos, proteína C reativa mais alta e menor contagem de linfócitos. Os sintomas no início da doença COVID-19 incluem frequentemente tosse, dispneia e febre ou temperatura medida ≥ 38 °C. No entanto, muitos pacientes mais velhos com pneumonia frequentemente exibem sintomas e sinais atípicos em comparação com adultos . Pacientes mais velhos com pneumonia são frequentemente afebril, com contagem normal de leucócitos, enquanto alterações agudas no estado funcional e mental são altamente prevalentes. A dispnéia também pode ser difícil de avaliar, dada a limitada atividade física desses indivíduos . Dadas as possíveis apresentações atípicas, o diagnóstico de pneumonia em pacientes mais idosos pode ser um desafio. Em uma era pandêmica viral, o quadro clínico pode ser ainda mais complicado. No nosso caso, o diagnóstico de pneumonia aspirativa foi apoiado pela presença de disfagia, proteína C reativa elevada e os achados no lavado broncoalveolar. Por outro lado, alguns outros parâmetros laboratoriais típicos da COVID-19 também estiveram presentes, como o aumento da relação proteína C-reativa/procalcitonina, e linfopenia absoluta com contagem normal de leucócitos. Entretanto, esses parâmetros em pacientes mais idosos podem ser de difícil interpretação. Por exemplo, a linfopenia é muito comum em pacientes mais idosos hospitalizados, representando um marcador laboratorial típico de fragilidade .
Os achados radiográficos da pneumonia aspirativa incluem infiltrados em segmentos pulmonares dependentes da gravidade (segmentos lobo inferior superior ou lobo superior posterior, se o paciente estiver em posição supina durante o evento, ou segmentos basais do lobo inferior, se o paciente estiver ereto durante o evento) . Por outro lado, os GGOs e a sombra bilateral desigual, principalmente nos lobos inferiores, são os padrões mais comuns na TC do tórax em pacientes com COVID-19 . Na verdade, essas anormalidades da TC, não tipicamente correlacionadas a um diagnóstico de pneumonia aspirativa, foram encontradas em nosso caso. Os achados da TC de tórax (múltiplos GGOs bilaterais acoplados a um padrão de loucura e áreas de consolidação) indicaram que a COVID-19 estava presente há pelo menos 5-7 dias antes do exame. Entretanto, naquele momento, a experiência dos radiologistas na interpretação e detecção da pneumonia COVID-19 pode ter sido limitada pela ausência da pneumonia COVID-19 espalhada em nosso distrito. Além disso, a interpretação dos achados radiológicos pode ser complexa em pacientes mais velhos. Na verdade, uma radiografia de tórax é frequentemente inconclusiva em pacientes mais velhos com suspeita de infecção respiratória aguda da parte inferior. Ao mesmo tempo, pode ser difícil, mesmo em uma tomografia computadorizada, reconhecer a suspeita de doença pulmonar em meio às mudanças relacionadas à idade do parênquima pulmonar e as diversas comorbidades que agem como confundidoras . Por exemplo, os GGOs, uma característica típica da COVID-19, não têm sido ligados a alterações relacionadas com a idade, mas podem ser encontrados na insuficiência cardíaca congestiva, uma condição muito comum em pacientes mais velhos hospitalizados. Nosso paciente tinha níveis elevados de NT-proBNP na admissão, indicativo de insuficiência cardíaca descompensada. Este achado é altamente prevalente em pacientes idosos admitidos por infecções pulmonares e outras, mas sem um diagnóstico de insuficiência cardíaca na admissão, e prevê mortalidade intra-hospitalar . Os níveis pró-calcitonina na admissão (> 0,25 ng/ml) e os resultados do lavado broncoalveolar provavelmente indicaram uma infecção bacteriana, o que complicou ainda mais o quadro radiológico da TC torácica em nosso paciente. O quadro clínico pode ser ainda mais complicado pela baixa sensibilidade do ensaio rRT-PCR para SRA-CoV-2 testado por esfregaços nasofaríngeos e orofaríngeos .
Durante a hospitalização, ocorreram dois paroxismos de fibrilação atrial de alta taxa, o que é um factor de prognóstico negativo na COVID-19, juntamente com os níveis elevados de NT-proBNP e troponina I . Isto testemunha como a infecção viral pode agravar as comorbidades cardiovasculares estáveis, embora também tenham sido documentados danos directos no miocárdio devido à SRA-CoV-2. Condições pré-existentes, especialmente doenças cardiovasculares e renais, são mais prevalentes em pacientes mais velhos com COVID-19 grave em comparação com pacientes com doenças mais leves . Estes doentes morrem frequentemente devido ao agravamento destas condições pré-existentes após a infecção pelo SRA-CoV-2, resultando em falência de múltiplos órgãos, tal como outras infecções graves. A taxa de mortalidade dos doentes com lesão renal aguda e doença da COVID-19 é quatro vezes superior à dos doentes que não apresentam lesão renal aguda. O nosso paciente teve insuficiência cardíaca descompensada e morreu devido a complicações cardíacas. Ainda não há consenso sobre o tratamento da insuficiência cardíaca descompensada em pacientes mais idosos, particularmente se afetados pela COVID-19. Entretanto, os bloqueadores do sistema renina-angiotensina-aldosterona têm sido associados a menor mortalidade hospitalar em pacientes mais idosos admitidos por condições médicas e esses medicamentos também são provavelmente úteis no contexto da pandemia da COVID-19. Portanto, é essencial avaliar cuidadosamente e tratar adequadamente as comorbidades em pacientes com COVID-19, especialmente se mais idosos .
Em conclusão, este relato de caso destaca como o diagnóstico de pneumonia por COVID-19 pode ser desafiador em pacientes mais idosos comorbidos, dada a possível apresentação atípica e a sobreposição de outras condições agudas e crônicas que podem complicar a interpretação dos achados clínicos, radiológicos e laboratoriais. Não menos importante, este relato de caso mostra que provavelmente houve casos indocumentados de infecções com maior disseminação do vírus antes de tomarmos conhecimento disso.