Visão geral dos erros e armadilhas comuns a evitar na aquisição e interpretação da imagem ultrassonográfica da aorta abdominal

Introdução

Aneurismas vasculares são definidos por um aumento de 1,5 em relação ao diâmetro luminal basal. Como a aorta abdominal média mede 2 cm, um aneurisma de aorta abdominal (AAA) é definido por uma medida de 3 cm (30 mm) ou maior.1 A prevalência de AAA aumenta com a idade; também é maior nos homens e naqueles com histórico de tabagismo, doença aterosclerótica e história familiar.2 Uma complicação temida de AAA é a ruptura. Sua mortalidade global pré-hospitalar atinge 85%-90% e a mortalidade intra-hospitalar aproxima-se de 50%.3 A ruptura do AAA está diretamente correlacionada com seu diâmetro. O risco anual de ruptura é <0,5% para aqueles medindo <4 cm, 0,5%-5% por ano para 4-5 cm, 3%-15% para 5-6 cm, 10%-20% para 6-7 cm, 20%-40% para 7-8 cm e 30%-50% por ano para aqueles medindo >8 cm.4 Aqueles com fatores predisponentes devem ser rastreados para esta doença.5

AAA rompido está associado com alta mortalidade se não for rapidamente diagnosticado e reparado cirurgicamente. A ultra-sonografia no local da emergência pode salvar vidas. Estudos anteriores relataram sensibilidades de 97,7%-100% e especificidades de 94,1%-100% na capacidade de diagnosticar AAA com ultra-som.6-8 A ultra-sonografia é portátil, econômica, carece de radiação ionizante e é a modalidade de imagem de escolha para a triagem desta doença.5 Múltiplas vistas ultrassonográficas da aorta abdominal devem ser obtidas quando viável. A visualização da aorta abdominal proximal, média e distal, incluindo a bifurcação da artéria ilíaca, é feita nos planos longitudinal e axial (Figura 1A, B).1 Para avaliar com precisão os AAA, o ultrassonografista deve estar ciente dos erros e armadilhas comuns a serem evitados na aquisição e interpretação da imagem ultrassonográfica vascular.

Figure 1 (A) Imagens ultra-sonográficas axiais e (B) sagitais de um aneurisma de aorta abdominal de 6 cm com stent endovascular.

Erros de medição

Os programas de triagem AAA no Reino Unido e EUA permitem uma discrepância de <5 mm na medida do diâmetro da aorta.9 O diâmetro da aorta pode ser ligeiramente maior quando medido com ultra-som em comparação com o medido com tomografia computadorizada (TC).10 O ultra-som é altamente dependente do operador e existe variabilidade inter e intraobservador.9-14 O diâmetro da aorta medido no plano ântero-posterior (PA) é reproduzido com mais precisão em comparação com o medido no plano transversal (TR).10

Existem três abordagens para a medição do diâmetro da aorta com ultra-som: interna a interna (ITI), ponta a ponta a ponta e externa a externa (OTO), como mostrado na Figura 2.9 Na abordagem ITI, as paquímetros do diâmetro da aorta são medidas desde a luz interna anterior da parede da aorta até a luz interna posterior da parede da aorta. Na abordagem de borda a borda de chumbo, as paquímetros são colocadas na camada externa da parede anterior da aorta e medidas para o lúmen interno da parede posterior. Na abordagem OTO, as paquímetros são colocadas desde a parede externa da aorta anterior até a parede externa da aorta posterior.11 A ITI e a OTO são os dois métodos mais comumente utilizados. O programa de triagem AAA do Reino Unido, The NHS Abdominal Aortic Aneurysm Screening Programme, é um programa de triagem AAA randomizado que utiliza a técnica ITI para diagnosticar aneurismas com base nas evidências do Estudo Multicêntrico de Triagem de Aneurisma.15,16 Foi demonstrada uma maior confiabilidade e repetibilidade inter e intraraterrestre com a abordagem ITI.12 Proponentes da abordagem de ITI sugerem que há melhor resolução na parede interna da aorta posterior em comparação à parede externa da aorta, onde a adventícia se mistura com o tecido conjuntivo circundante.17 Isto subseqüentemente produz limites reflexivos fracos na parede externa da aorta.18 Há ramificações se a abordagem de ITI for utilizada apenas. Pacientes com medidas na aorta inferior podem perder o corte para programas de triagem AAA. Alguns têm até defendido a redução do limiar de entrada em programas de vigilância AAA para 26 mm com a abordagem de ITI.19 Cirurgiões vasculares e critérios de intervenção nacional, entretanto, podem basear a intervenção no diâmetro da aorta da OTO, o que tem causado confusão com interpretações das técnicas de ITI versus OTO.13,17,20 O programa de Triagem do Aneurisma Aórtico Abdominal Muito eficientemente nos EUA refere-se à técnica de OTO para triagem de aneurismas.9,21 Tanto o Instituto Americano de Ultra-som em Medicina como o Colégio Americano de Emergência Médica recomendam o método OTO. O Colégio Americano de Médicos de Emergência recomenda ainda que ambos os diâmetros da aorta AP e TR (side-to-side) sejam medidos nos planos axiais, quando possível. As paredes anterior e posterior da aorta são mais precisas e definidas com maior nitidez. Entretanto, a medição das paredes laterais pode melhorar a avaliação do aneurisma, uma vez que muitas AAAs têm diâmetros laterais maiores em comparação com o diâmetro da AP.1,22

Figure 2 Imagem ultra-sonográfica axial de um aneurisma de aorta abdominal com trombo, demonstrando os três métodos comuns para medir o diâmetro AP da aorta. Notas: (A) ITI, (B) LELE e (C) OTO. A abreviações: AP, anteroposterior; ITI, interna a interna; LELE, borda dianteira a borda líder; OTO, externa a externa.

Um trombo mural está freqüentemente presente dentro de um AAA.23 A abordagem OTO pode evitar uma medida falso-negativa se a luz da aorta for medida inadvertidamente ao invés de todo o diâmetro AP da aorta aneurismática (Figura 3). Ocasionalmente, o trombo pode ser confundido com a parede da aorta. A visualização do trombo em TR e vistas longitudinais pode ajudar na avaliação do aneurisma e do trombo. Identificação do coágulo e diferenciação da parede da aorta são fundamentais para uma medida precisa do diâmetro AAA.24

Figure 3 Ultrasound de um AAA no plano axial. Notes: (A) A medida OTO AP identifica corretamente o AAA de 8,9 cm. (B) A medida da ITI pode inadvertidamente subestimar um aneurisma e trombo mural. A abreviaturas: AAA, aneurisma da aorta abdominal; AP, anteroposterior; ITI, interna a interna; OTO, externa a externa.

A morfologia da aorta pode variar. A aorta abdominal é ocasionalmente tortuosa, e as medidas ultrassonográficas do diâmetro da aorta podem ser imprecisas, dependendo da trajetória da aorta e do local da medida. O plano axial exacto da aorta abdominal pode ser difícil de isolar com uma aorta tortuosa. A medição oblíqua ou angulada do diâmetro da aorta pode levar a uma sobrestimação do diâmetro da aorta. Ocasionalmente, a secção transversal da aorta parece elíptica, o que resultará em medições imprecisas do diâmetro da aorta.25 Os ultra-sonografistas devem assegurar-se de que o raio ultra-sonográfico está no plano com o eixo da aorta, em vez de estar num ângulo. Uma avaliação ultra-sonográfica completa de todo o comprimento da aorta abdominal de cefaléia a caudad identificará a trajetória da aorta e detectará a presença de aneurismas fusiformes ou saculares.

Aneurismas fusiformes envolvem toda a circunferência da parede da aorta e parecem concentricamente dilatados. Aneurismas saculares envolvem uma bolsa excêntrica focal da parede da aorta.26,27 A grande maioria dos aneurismas é fusiforme e está freqüentemente associada à degeneração da parede arterial secundária à doença aterosclerótica.28 Enquanto a etiologia dos aneurismas saculares permanece principalmente associada à aterosclerose, ocasionalmente, há também outras causas independentes de sua formação, como infecção e inflamação, trauma, úlcera da aorta ou cirurgia prévia da aorta.28,29 A progressão natural e o risco de ruptura dos aneurismas saculares ainda são desconhecidos devido à sua etiologia variada. Acredita-se que os aneurismas saculares historicamente têm um risco maior de ruptura em comparação aos aneurismas fusiformes e são frequentemente reparados em diâmetros menores.28-30 Mesmo que homens e mulheres tenham sofrido rupturas da aorta enquanto estavam sob vigilância, descobriu-se que as mulheres se romperam em diâmetros menores da aorta em comparação aos homens.31,32 A avaliação ultra-sonográfica da aorta em dois planos pode evitar aneurismas saculares perdidos inadvertidamente. Uma vez concluída a avaliação ultra-sonográfica completa de todo o comprimento da aorta abdominal no plano axial (TR) de cefaléia a caudada, uma avaliação da aorta deve ser realizada no plano sagital (longitudinal) para a presença de aneurismas saculares focais.

Operator error can occur if the midline of the aorta not properly imaged in the sagittal view. O efeito tangente do cilindro ocorre se o plano do feixe entrar na aorta em uma tangente e um diâmetro AP falsamente reduzido for obtido (Figura 4).26 Evite esse erro imaginando a aorta no plano axial e depois gire lentamente o transdutor até que o plano sagital da aorta seja visualizado.

Figure 4 O efeito tangente do cilindro. Nota: (A) Um feixe longitudinal através do centro da aorta fornecerá o diâmetro máximo da AP, enquanto que (B) um feixe fora para o lado ou tangente resultará em um diâmetro falsamente menor. A abreviatura: AP, anteroposterior.

Erros de diagnósticoisdicional

Na vista longitudinal, a veia cava inferior (VCI) pode ser mal identificada como a aorta abdominal se o ultra-sonógrafo varrer demasiado para a direita do paciente no plano parasagital, uma vez que a VCI e a a aorta viajam paralelas uma à outra.26 Algumas características distintivas podem ajudar a diferenciar a VCI da aorta. A VCI parece de parede fina e é compressiva, em comparação com a aorta de parede espessa e pulsátil. O tronco celíaco e o ramo superior da artéria mesentérica fora da aorta podem ser visualizados no plano sagital para confirmar que a aorta está sendo visualizada e não a CIV.26 Novamente, a imagem da aorta em dois planos pode evitar erros.

Sonografistas novatos devem começar com a varredura da aorta no plano axial. O marcador do transdutor deve ser apontado para a direita do paciente. A aorta será localizada anterior ao corpo vertebral da coluna vertebral. O corpo vertebral aparece como uma estrutura curva, hiperecóica, com sombra posterior. A CIV será localizada à direita anatômica da aorta, a menos que o transdutor esteja apontando inadvertidamente para o lado esquerdo do paciente ou o paciente tenha uma variante anatômica resultando em uma CIV do lado esquerdo. Causas comuns de CIV do lado esquerdo incluem anomalias nas veias cardinais que ocorrem durante a embriogênese. Isto resulta numa VCI duplicada ou numa VCI do lado esquerdo, que pode ser parcial ou completa. Causas menos comuns de VCI do lado esquerdo incluem defeitos cardíacos congênitos e situs inversus.33 O transdutor deve então ser girado lentamente no sentido horário até que o plano sagital da aorta seja visualizado.

Nós para-aórticos estão localizados ao redor da aorta. A maioria dos nós grandes está localizada anteriormente. Entretanto, alguns estão localizados posteriormente e podem deslocar a aorta anteriormente, para longe do corpo vertebral. Estes nós podem ser confundidos com a aorta devido à sua localização e aparência. Os dois podem ser distinguidos pelo uso de Doppler colorido, pois os linfonodos não terão fluxo intraluminal.26,34 Ocasionalmente, a interface entre os linfonodos e a aorta é difícil de distinguir, resultando em uma aorta falsamente aumentada.

Sonógrafos novatos que obtêm uma imagem da aorta em um paciente magro podem inadvertidamente identificar mal o canal espinhal como a aorta se a imagem obtida no monitor estiver em uma profundidade inadequada (Figura 5). O conhecimento da anatomia e ajuste para profundidade apropriada evitará este erro do operador.

Figure 5 Imagem ultra-sonográfica axial da aorta abdominal com profundidade inadequada no monitor onde o canal vertebral (*) é visualizado no centro da tela. Notes: A aorta é corretamente identificada e medida no campo próximo. A abreviações: Ao, aorta abdominal; I, veia cava inferior.

Dificuldade de visualização da aorta

Gás de excesso intestinal e obesidade são duas barreiras comuns para a obtenção de uma imagem ultra-sonográfica clara da aorta. O gás intestinal pode ser deslocado da área de interesse com a aplicação de pressão suave e contínua sobre o abdômen. O paciente pode precisar ser colocado na posição de decúbito lateral com pressão suave e concomitante no abdômen para deslocar o intestino para o lado.26,35,36

Índice de massa corporal aumentada é um obstáculo para a aquisição ideal da imagem ultrassonográfica. Aumento da circunferência da cintura e variabilidade nas medidas ultrassônicas da aorta abdominal foram relatados.37 Um transdutor curvilíneo de baixa freqüência de 2-5 MHz é recomendado para a aquisição de imagens de aorta. Ocasionalmente, a frequência precisará ser diminuída ainda mais para melhorar a penetração.35

A presença de um AAA rompido pode tornar a estrutura tubular da parede da aorta difícil de ser identificada.8,38 A ultrassonografia tem limitações na detecção de um AAA rompido, uma vez que o fluido retroperitoneal é mal visualizado com a ultrassonografia abdominal. Embora faltem evidências robustas em apoio ao diagnóstico de ruptura de AAA nos EUA, houve alguns achados relatados nos EUA que ajudam na identificação de AAA rompido. Um hematoma retroperitoneal, aparecendo como uma pseudomassa de ecogenicidade variável, pode ser visualizado adjacente à aorta no eixo TR.39 Outros achados ultrassonográficos sugestivos de ruptura de AAA podem incluir coleta de fluido retroperitoneal ecogênico, deformação de AAA com irregularidade ou morfologia do aneurisma, inomogeneidade do trombo luminal, interrupção do trombo luminal, trombo flutuante preso em um lado da luz da aorta e flutuante livre no outro lado e uma descontinuidade distinta e focal da parede externa do aneurisma com vazamento ativo de sangue verificado com Doppler colorido.39,40 Enquanto a avaliação focalizada com ultrassonografia no exame de trauma é freqüentemente utilizada como coadjuvante para avaliar a presença de fluido livre no abdome, isso depende da presença de fluido no espaço peritoneal, e a incidência de uma avaliação focalizada positiva com ultrassonografia no exame de trauma para ruptura de AAA é baixa.22 A ultrassonografia ainda é a modalidade diagnóstica de escolha para avaliar o paciente instável, uma vez que é portátil, rápida e prontamente disponível à beira do leito. Independentemente disso, é fundamental conhecer as limitações da ultra-sonografia, pois os pacientes podem necessitar de cirurgia emergente com base na perspicácia clínica. Testes diagnósticos como o ultra-som podem ajudar na avaliação clínica do paciente, mas não substituem o julgamento clínico.22 Os pacientes podem se beneficiar da TC se estiverem hemodinamicamente estáveis, pois a TC pode identificar com mais precisão o sangramento ativo e identificar a ruptura na parede aneurismática e influenciar a abordagem cirúrgica e a técnica.

Nível de experiência

Estudos múltiplos relataram que vários não radiologistas de uma variedade de subespecialidades e diferentes níveis de treinamento podem identificar a aorta com o ultra-som com um grau de precisão relativamente alto.6,41,42 Singh et al avaliaram a variabilidade das medidas ultrassonográficas em diferentes níveis da aorta abdominal e concluíram que os ultrassonografistas inexperientes poderiam alcançar um desempenho aceitável com treinamento e vigilância adequados.43 Nguyen et al também confirmaram ainda que os novatos poderiam ser treinados para triagem após 15 dias. No cenário de casos tecnicamente difíceis, a melhoria contínua da qualidade com a experiência do exame foi essencial.44 Hoffmann et al sugerem que os ultrassonografistas credenciados de Medicina de Emergência com <3 anos de experiência tinham menor probabilidade de identificar AAA em pacientes assintomáticos, em comparação com colegas experientes.14 Os médicos de emergência demonstraram que um AAA pode ser identificado com 100% de precisão após um curso de 3 dias.6

Em resumo, uma variedade de erros e armadilhas pode ocorrer na aquisição e interpretação da imagem ultrassonográfica da aorta abdominal. Estudos adicionais são necessários para avaliar a precisão das várias técnicas para medir o diâmetro da aorta. A medida da OTO do diâmetro da aorta AP é considerada menos reprodutível em comparação com a abordagem ITI. Entretanto, a abordagem OTO provavelmente excluirá menos pacientes com AAA dos programas de triagem e vigilância. Erros de erro de diagnóstico podem ser evitados com um melhor conhecimento e reconhecimento da anatomia normal e patológica. Obesidade e gás intestinal são obstáculos comuns para a aquisição ótima da imagem ultra-sonográfica da aorta abdominal. A implementação de menor freqüência de transdutores, alterações no posicionamento do paciente e a aplicação de pressão suave podem melhorar a imagem ultrassonográfica. A imagem ultrassonográfica é altamente dependente do operador. Entretanto, estudos anteriores demonstraram que ultra-sonografistas com experiência mínima são capazes de identificar com precisão AAA.

Disclosure

Os autores não relatam conflitos de interesse neste trabalho.

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