Raynaud’n oireyhtymä: etiologia ja hoito | Clinical Rheumatology

Patofysiologia

Vaikka Maurice Raynaud piti RF:tä sympaattisen hermoston (SNS) hyperaktiivisuuden seurauksena, Lewisin havainnon12 jälkeen, joka koski RF:n pysyvyyttä SNS:n keskeyttämisen jälkeen, uskotaan, että vaikuttavimmat tekijät ovat paikallisia, verisuonten endoteelistä riippuvaisia tai endoteelistä riippumattomia.

Endoteelista riippumattomat tekijät

Kylmä tai stressi aiheuttavat SNS:n aktivoitumisen, joka vaikuttaa perifeeristen verisuonten sileän lihaksen a2-adrenergisiin reseptoreihin ja johtaa niiden vasokonstriktioon. Näiden a2-adrenergisten reseptorien aktiivisuus on lisääntynyt RF-potilailla ilman endoteelin toimintahäiriötä13. Tämän uskotaan olevan tärkein mekanismi primaarisessa RF14:ssä.

Endoteelistä riippuvaiset tekijät

Endoteeli osallistuu verisuonten tonuksen säätelyyn vasodilataation (prostasykliini, typpioksidi) tai vasokonstriktion (endoteliini 1) välittäjäaineiden kautta. Lisäksi endoteeli vapauttaa välittäjäaineita, kuten asetyylikoliinia, kalsitoniinigeeniin liittyvää peptidiä (CGRP) tai aine P:tä, joilla on vasodilatoiva vaikutus15. 15 Iskemian ja reperfuusion aiheuttamat endoteelin toimintahäiriöt tai suorat tai epäsuorat immuunivauriot16,17 voivat johtaa endoteliini-1:n ylituotantoon ja verisuonia laajentavien aineiden vähenemiseen18-20. 18-20 Tämä mekanismi ei todennäköisesti ole SSc:hen liittyvä alkuperäinen RF-vika, vaan endoteelivaurio edistää useita prosesseja, jotka määrittävät SSc:n rakenteellisen verisuonivaurion. Endoteelivaurio kykenee nimittäin aktivoimaan verisuonten sileät solut, jotka siirtyvät intimaan ja erilaistuvat myofibroblasteiksi. Myofibroblastit erittävät lisääntyneesti kollageenia ja solunulkoista matriksia19,20 , mikä johtaa SSc-potilaiden digitaalisten valtimoiden intimaproliferaatioon ja sitä seuraavaan fibroosiin21 . Lisäksi endoteelivaurio edistää proangiogeenisten välittäjäaineiden (VEGF)22,23 tuotantoa yhdessä angiogeneesiä estävien aineiden (TSP-1)24 vähenemisen kanssa, mikä viime kädessä edistää SSc:n vääristynyttä kapillaariarkkitehtuuria. Toisaalta endoteelivaurio lisää verihiutaleiden adheesiota, mikä johtaa verisuonia supistavien tekijöiden, kuten serotoniinin ja tromboksaani A2:n, tuotantoon ja aktivoi hyytymiskaskadia sekä vähentää fibrinolyysiä, mikä suosii mikrotrombien muodostumista, jota on havaittu myös sklerodermaattisissa verisuonissa14.

Kliininen

Raynaud’n oireyhtymä ilmenee yleensä kahdessa vaiheessa. Ensimmäinen on sepelvaltimovaihe, joka johtuu vähentyneestä tai tukkeutuneesta kapillaarivirtauksesta, joka ilmenee syanoosina tai kalpeutena. Tämä virtauksen väheneminen on toissijaisesti seurausta afferenttien digitaalisten valtimoiden liiallisesta vasokonstriktiosta. Monissa tapauksissa virtauksen väheneminen on lievempää jakson alussa, mikä johtaa syanoosiin, ja muuttuu sitten voimakkaammaksi ja johtaa täydelliseen verisuonitukokseen, mikä johtaa myöhemmin kalpeuteen. Sepelvaltimotautialueet ovat yleensä hyvin rajattuja, ja niitä esiintyy yleensä aluksi vain yhdessä tai useammassa sormessa. Iskemia voi ulottua symmetrisesti kaikkiin sormiin ja joskus myös muille akraalialueille. Kliininen oirekuva on yleensä lievempi primaarisissa RF-tapauksissa, joissa verisuonissa ei ole rakenteellisia muutoksia, ja se on yleensä selvempi SSc:hen liittyvissä RF-tapauksissa, joissa toiminnallisen vasokonstriktion lisäksi valtimoissa on obstruktiivisia vaurioita, kuten intiman proliferaatiota tai mediaalista hypertrofiaa. Sepelvaltimotautikohtaukset voivat olla kivuttomia, mutta vakavissa tapauksissa niihin voi liittyä akuuttia voimakasta kipua erityisesti silloin, kun verenkierto tukkeutuu kokonaan. Näissä tilanteissa esiintyy useimmiten haavaumia tai nekroosia.15

RF:n toinen vaihe on reperfuusio, joka tapahtuu, kun valtimovaltimoiden vasokonstriktio häviää. Kliinisesti se ilmenee punoituksena, joka johtuu reaktiivisesta hyperemiasta. Siihen voi liittyä sormien parafestesioita ja dysestesioita. They are generally mild, although they may be more intense and cause some functional disability.

For a correct assessment of the problem, it is important to differentiate these episodes from the usual self-perception of cold skin in patients with RF, and to distinguish ulcerations from other digital lesions common in SSc, but not always related to RF, such as fissures, skin atrophy, traumatic lesions and sometimes superinfection, which will require another therapeutic approach.1

It is important to differentiate these episodes from the usual self-perception of cold skin in patients with RF, and to distinguish ulcerations from other digital lesions common in SSc but not always related to RF, such as fissures, skin atrophy, traumatic lesions and, sometimes, superinfection, which will require another therapeutic approach1.

Diagnoosi

Riittävä anamneesi ja myönteiset vastaukset kolmeen kysymykseen1 riittävät RF-diagnoosiin:

• –

  Ovatko sormesi erityisen herkät kylmälle?

• –

  Muuttuvatko ne väriltään, kun ne altistuvat kylmälle?

• –

  Värjäytyvätkö ne valkoisiksi tai sinisiksi?

Ei siis tarvita provosoivia testejä tai monimutkaisia diagnostisia menetelmiä. Uusia diagnoosi- ja arviointitekniikoita, kuten lämpökuvausta, pletysmografiaa, digitaalista verenpainetta, laser-Doppler-virtausmittausta jne. pyritään kuitenkin jatkuvasti kehittämään, jotta RF:n arviointi olisi objektiivisempaa. Yleisesti ottaen niistä on vain vähän hyötyä päivittäisessä käytännössä teknisen monimutkaisuuden, vaihtelevan luotettavuuden ja huonon toistettavuuden vuoksi.

Näin ollen RF:n arviointi perustuu edelleen kliinisiin tietoihin, jotka koskevat kohtausten määrää ja kestoa, niiden voimakkuutta, joka voidaan mitata analogisella asteikolla, sekä haavaumien tai digitaalisen nekroosin alueiden kvantifiointia. Vammaisuuden astetta voidaan myös arvioida, erityisesti kliinisissä tutkimuksissa, käyttämällä HAQ-mittaria ja kokonaisvaltaista toimintakyvyn arviointia, jota analysoidaan vakiovälineillä (AIMS2, SF-36)25.

Kun RF on diagnosoitu, kliininen anamneesi ja lääkärintarkastus, jonka tarkoituksena on sulkea pois systeemisten sairauksien kliiniset ilmenemismuodot, ovat olennaisen tärkeitä. Kaikissa tapauksissa on suoritettava kapillaaroskopia ja vasta-ainetutkimus, jotta tutkimukset saadaan päätökseen. Jos molemmat testit sekä anamneesi ja lääkärintarkastus ovat negatiivisia, kyseessä on todennäköisesti primaarinen RF. Jos taas kapillaarikoskopia on patologinen ja/tai vasta-aineet ovat positiivisia, on hyvin todennäköistä, että potilaalla on systeeminen sairaus, ja sitä on tutkittava ja seurattava asianmukaisesti, vaikka muita kliinisiä löydöksiä ei olisikaan.

Hoito

Raynaud-ilmiön hoitoon ei ole olemassa vakiintunutta ja yleisesti hyväksyttyä hoitoprotokollaa. Vaikka tutkimuksia on tehty lukuisia, useimmissa niistä ei ole riittävästi näyttöä testattujen hoitojen tehokkuudesta. Tämä johtuu siitä, että useimmat tutkimukset on tehty pienellä määrällä tapauksia, ja niissä on mukana sekä primaarista että sekundaarista Raynaud’ta sairastavia potilaita, joiden tulokset ja ennusteet ovat yleensä hyvin erilaisia. Lisäksi monissa tutkimuksissa ei oteta tuloksia analysoitaessa huomioon plasebovaikutusta, joka voi olla jopa 20-40 prosenttia34,55,60.

Yleistoimenpiteet

Monille potilaille, joilla on lieviä tai keskivaikeita oireita, yleistoimenpiteet voivat olla riittäviä, eikä farmakologinen hoito ole tarpeen. Tärkeintä ei ole vain välttää kylmyyttä sairastuneilla alueilla, vaan ylläpitää riittävä ruumiinlämpö lämpimillä vaatteilla, käsineiden, sukkien, saappaiden jne. avulla. Potilailla, joilla RF:llä on emotionaalinen laukaiseva tekijä, rentoutumistekniikat voivat auttaa stressitilanteiden hallinnassa. Monikeskustutkimuksessa, jossa verrattiin nifedipiiniä biopalautetekniikkaan, jossa käytettiin kaksinkertaista maskeerausta, ei kuitenkaan havaittu jälkimmäisestä olevan hyötyä, mutta nifedipiini osoittautui turvalliseksi ja tehokkaaksi hoidoksi.26 Toisaalta on tärkeää välttää sellaisten lääkkeiden tai aineiden käyttöä, jotka voivat aiheuttaa verisuonten supistumista, kuten beetasalpaajat, interferoni, serotonergiset agonistit (sumatriptaani), alkaloidit, kokaiini, kofeiini tai nikotiini. Vaikka selkeää yhteyttä RF:n ja tupakoinnin välillä ei ole osoitettu, komplikaatioiden esiintyvyyden on havaittu olevan suurempi tupakoivilla potilailla27,28. Estrogeenien käyttö on kiistanalaista, koska hormonikorvaushoitoon on liittynyt RF29. On kuitenkin myös havaittu, että estrogeenit pystyvät välittämään endoteelistä riippuvaista verisuonten laajenemista SSc-potilailla30 , millä voisi olla suotuisa vaikutus.

Vasodilataattorit

Kalsiumantagonistit. Ne ovat tällä hetkellä ensisijainen hoitomuoto. Ne toimivat verisuonia laajentavina aineina ja estävät kalsiumin pääsyä verisuonten ja sydämen sileän lihaksen soluihin31. Kalsiumkanavaan sitoutumiskohdan mukaan erotetaan neljä erilaista kalsiumantagonistityyppiä, mutta juuri dihydropyridiinit, joilla on suurempi selektiivisyys verisuonten sileisiin soluihin ja pienempi inotrooppinen ja kronotrooppinen vaikutus, soveltuvat parhaiten RF-potilaiden hoitoon. Näihin liittyy kuitenkin usein haittavaikutuksia, kuten turvotusta (24 %), päänsärkyä (17 %), punoitusta (8 %) ja huimausta (7 %), jotka ovat seurausta liiallisesta verisuonten laajentumisesta, sekä refleksitakykardiaa (3 %), joka on seurausta inotrooppisen ja kronotrooppisen vaikutuksen puuttumisesta26. Kalsiumantagonistien teho on osoitettu eri tutkimuksissa. Meta-analyysi, jossa tarkasteltiin kahdeksaa kalsiumantagonistitutkimusta, joihin osallistui yhteensä 109 SSc-potilasta, osoitti, että kohtausten määrä väheni merkittävästi (keskimääräinen vähennys 8,3) ja niiden voimakkuus (35 %) väheni kahden viikon hoidon jälkeen32 . Iloprostin ja nifedipiinin välisessä vertailututkimuksessa jälkimmäinen osoittautui myös tehokkaaksi digitaalisten haavaumien määrän vähentämisessä33. Toinen hiljattain tehty meta-analyysi 17:stä kalsiumantagonistien ja lumelääkkeen välisestä kaksoissokkotutkimuksesta, joihin osallistui yhteensä 348 RF-potilasta (125 SSc-potilasta), osoitti samankaltaisia tuloksia, vaikka SSc-potilaiden vaste oli huonompi34. Nifedipiini on parhaiten tutkittu kalsiumantagonisti, jota käytetään yleensä 10-30 mg:n annoksina kolme kertaa päivässä, mutta myös muilla dihydropyridiineillä (amlodipiini, felodipiini, isradipiini)35-38 tehdyt tutkimukset näyttäisivät tukevan jälkimmäisten hyödyllisyyttä. Näistä merkittävin on amlodipiini, pitkävaikutteinen dihydropyridiini, jonka siedettävyysprofiili on erittäin hyvä kliinisessä käytössä, kun sitä käytetään 5-20 mg kerran päivässä20,39. Kiistanalaisempaa on nikardipiinin tai muiden ei-dihydropyridiinikalsiumantagonistien, kuten diltiatseemin ja veraparamiilin, käyttö, josta on saatu ristiriitaisia tuloksia julkaistuissa tutkimuksissa40-42.

Prostaglandiinit. Niitä käytetään laajalti RF:n toisen linjan hoitona pääasiassa vaikeissa tapauksissa, jotka eivät reagoi tavanomaiseen vasodilataattorihoitoon kalsiumkanavan salpaajilla. Niiden vaikutusmekanismi ei ole täysin selvä: ne ovat voimakkaita verisuonia laajentavia ja verihiutaleiden muodostumista estäviä aineita, ja niillä on myös vähemmän tunnettu immunomoduloiva ja sytoprotektiivinen vaikutus, joka ulottuu antoajan jälkeenkin43,44. Erilaisia prostaglandiineja on tutkittu 1980-luvun alusta lähtien RF:n hoidossa. Valikoiduilla potilailla tehdyssä avoimessa tutkimuksessa prostaglandiini E1 (alprostadiili) vähensi RF-kohtausten määrää ja voimakkuutta ja paransi digitaalisten haavaumien paranemista. Vaikka näitä tietoja ei vahvistettu monikeskuksisessa lumekontrolloidussa tutkimuksessa, johon osallistui 55 RF-potilasta45 , myöhemmät avoimet tutkimukset, joihin osallistui pieni määrä RF-potilaita, näyttävät osoittavan, että alprostadiililla on samanlainen teho kuin muilla protasykliineillä alhaisemmilla kustannuksilla46,47. Myös prostatasykliini I2:n (epoprostenoli) on eri tutkimuksissa osoitettu vähentävän tehokkaasti RF-kohtausten esiintymistiheyttä ja voimakkuutta48-50. Yleisimmin käytetty prostatasykliini on kuitenkin iloprosti, joka on prostatasykliinin PGI2:n stabiili analogi ja jonka käyttöä on eniten tuettu kirjallisuudessa51-55. Monikeskuksinen, kaksoissokkoutettu, lumekontrolloitu tutkimus, johon osallistui 131 potilasta, joilla oli SSc:hen liittyvä RF, osoitti, että kohtausten esiintymistiheys ja voimakkuus vähenivät merkittävästi ja iskeemisten haavaumien paraneminen lisääntyi merkittävästi55. Meta-analyysi seitsemästä tutkimuksesta, joista viidessä käytettiin laskimonsisäistä iloprostia ja kahdessa suun kautta annosteltuja protasykliinejä ja joihin osallistui yhteensä 337 potilasta (joista 220 käytti laskimonsisäistä iloprostia), osoittaa laskimonsisäisen iloprostin tehon sekä RF:n esiintymistiheyden ja voimakkuuden vähentämisessä että haavaumien parantamisessa. Sen sijaan kumpikaan suun kautta annettavista protasykliineistä, iloprost ja sisaprost, ei ole osoittanut tilastollisesti merkittävää hyötyä56-58. Myöhemmissä tutkimuksissa, joissa on käytetty suun kautta otettavaa iloprostia suuremmilla potilasmäärillä, ei myöskään ole pystytty osoittamaan tehoa59,60 , eikä muilla suun kautta otettavilla prostanoideilla, kuten misoprostolilla tai beraprostilla, ole voitu osoittaa selvää verisuonia laajentavaa vaikutusta61,62. Protasykliinien haittavaikutukset ovat hyvin yleisiä, mutta yleensä lieviä ja potilaat sietävät niitä melko hyvin. Lisäksi suonensisäisesti annettavien protasykliinien tapauksessa ne rajoittuvat infuusiojaksoon ja häviävät pian sen jälkeen. Yleisimpiä ovat päänsärky, kasvojen punoitus, leukakipu, pahoinvointi, oksentelu, ripuli ja hypotensio. Kaikki nämä ovat vasodilataatiosta riippuvaisia, ja ne seuraavat prostanoidi-infuusiota annosriippuvaisesti. Näiden haittavaikutusten minimoimiseksi infuusionopeutta olisi suurennettava hyvin hitaasti ja yksilöllisesti, kunnes saavutetaan optimaalinen annos, jolla verisuonia laajentava vaikutus on riittävä aiheuttamatta potilaalle liiallista epämukavuutta. Tällä hetkellä laajimmin hyväksytty hoito on iv-iloprostin antaminen ajoittain 3-5 päivän ajan 4-6 viikon välein talvikuukausina, koska kliinisissä tutkimuksissa tämä lääke on osoittanut jonkin verran etua nifedipiiniin verrattuna kohtausten lukumäärän ja voimakkuuden vähentämisessä33,63.

Angiotensiinikonvertaasientsyymin estäjät. Ne ovat voimakkaita vasodilataattoreita, ja niillä on vaikutuksia verisuonten endoteeliin. Sen jälkeen, kun ne ilmestyivät 1960-luvulla, ne ovat muuttaneet sklerodermian munuaiskriisin kulkua, ja nyt spekuloidaan, että ne voivat ehkäistä SSc:n verisuonivaurioita. Kokemuksia näistä lääkkeistä RF:n hoidossa on kuitenkin niukasti, ja vain yhdessä tutkimuksessa on havaittu suuntaus paranemiseen ja toisessa digitalisvirtauksen lisääntyminen65. 12 viikkoa kestäneessä rinnakkaisessa kaksoissokkotutkimuksessa, jossa verrattiin losartaania (50 mg/vrk) nifedipiiniin (40 mg/vrk), todettiin, että kohtausten esiintymistiheys ja voimakkuus vähenivät merkittävästi potilailla, joilla oli primaarinen RF ja joita hoidettiin losartaanilla, mutta vähemmän potilailla, joilla oli SSc65. Tällä hetkellä niitä ei käytetä rutiininomaisesti ensimmäisenä vaihtoehtona SSc:hen liittyvän RF:n hoidossa.

Alfa-adrenergiset estäjät. Pratsosiinin, a1-adrenergisen salpaajan, vaikutusta RF:hen on analysoitu kahdessa tutkimuksessa66,67 , jotka ovat osoittaneet lievää parannusta, mutta haittavaikutusten esiintyvyys on suuri, joten sen rutiinikäyttöä ei suositella68. Hiljattain kaksoissokkoutetussa, lumekontrolloidussa analyysissä 13 potilaalla, joilla oli SSc:hen liittyvä RF, on esitetty, että selektiivinen a2-adrenerginen salpaaja, joka saa aikaan nopeamman reperfuusion kylmälle altistumisen jälkeen hoidetuilla potilailla, voisi mahdollisesti vähentää sepelvaltimovaurioita69.

Nitraatit. Typpioksidi (NO) on voimakas vasodilataattori, joka osallistuu RF:n patogeneesiin, mikä viittaa siihen, että hoito NO-luovuttajilla voi olla tehokasta näillä potilailla. Tästä syystä paikallista nitroglyseriiniä on käytetty jo vuosia SSc:hen liittyvän RF:n hoidossa, vaikkakin kirjallisuudessa ei ole juurikaan otettu huomioon70,71.

L-arginiinilisä. L-arginiini, NO:n endoteelisubstraatti, ei ole osoittanut tehoaan suun kautta annettavassa RF:ssä. Yksittäisillä potilailla saadut tulokset ovat kuitenkin viitanneet siihen, että valtimonsisäinen L-arginiinin ja nitroprussidin antaminen voi olla hyödyllistä RF:n aiheuttaman sepelvaltimovaurion akuutissa hoidossa73,74.

5-fosfodiesteraasin estäjät. 5-fosfodiesteraasit aiheuttavat vasokonstriktiota estämällä c-AMP:tä ja c-GMP:tä, jotka ovat prostasykliinin ja NO:n tuottaman vasodilataation välittäjiä. Niiden estäjät ovat siis voimakkaita verisuonia laajentavia aineita sekä keuhko- että systeemisissä verisuonissa. Vaikka sildenafiilin tunnetuin käyttö on erektiohäiriöiden hoidossa, 22:lla keuhkoverenpainetautipotilaalla tehdyssä satunnaistetussa, kaksoissokkoutetussa ja lumekontrolloidussa kliinisessä tutkimuksessa sildenafiilin on osoitettu olevan tehokas keuhkoverenpainetaudin hoidossa74 . Myöhemmässä tutkimuksessa, johon osallistui 278 potilasta, joista 84:llä oli liitännäissairautena reumasairaus, osoitettiin myös teho keuhkoverenpainetautiin näillä potilailla75. Vaikka sildenafiilia76,77 ja taladafiilia78 ei ole erityisesti suunniteltu arvioimaan vaikutusta Rayaudin ilmiöön, sekä sildenafiili76,77 että taladafiili78 näyttävät parantavan sitä, ja niitä on käytetty menestyksekkäästi avoimissa tutkimuksissa, joihin osallistui vain vähän potilaita76-78. Nämä tiedot on vahvistettu ainoassa kaksoissokkotutkimuksessa, joka on lumekontrolloitu, ristiintaulukoitu, kaksoissokkotutkimus, joka on suunniteltu arvioimaan sildenafiilin tehoa Rayaud-ilmiössä ja iskeemisissä haavaumissa73.

Endoteliinin estäjät. Endoteliini (ET) on toinen voimakas verisuonia supistava aine, joka on vahvasti mukana SSc80:n patogeneesissä. Bosentaani, ETA- ja ETB-reseptoriantagonisti, jota käytetään keuhkoverenpainetautipotilailla, voi olla hyödyllinen myös RF:n hoidossa ja uusien leesioiden kehittymisen estämisessä81 , kuten osoitettiin monikeskuksisessa, kaksoissokkoutetussa, lumekontrolloidussa tutkimuksessa, jossa oli mukana 122 potilasta, joilla oli SSc:hen liittyvä RF82. Muut selektiiviset endoteliini ETA-reseptorin estäjät, kuten sitaxsentaani tai ambrisentaani, joita parhaillaan tutkitaan niiden tehon arvioimiseksi keuhkoverenpainetaudin hoidossa, voisivat mahdollisesti olla tehokkaita Raynaud’n ilmiön hoidossa, vaikka tutkimuksia ei tällä hetkellä ole saatavilla.

Serotoniinin estäjät. Serotoniini on voimakas verisuonia supistava aine, mikä viittaa siihen, että serotonerginen estäjä voisi olla hyödyllinen RF:n hoidossa. Satunnaistetussa avoimessa tutkimuksessa, johon osallistui 53 primaarista ja sekundaarista RF:tä sairastavaa potilasta, joita hoidettiin fluoksetiinilla ja nifedipiinillä, havaittiin, että fluoksetiinilla hoidetuilla potilailla oli tilastollisesti merkitsevää hyötyä sekä kohtausten määrän että voimakkuuden vähenemisessä83 . Meta-analyysissä ketanseriinin, toisen serotoniinireseptoriantagonistin, käytöstä ei kuitenkaan todettu, että tästä lääkkeestä olisi kliinistä hyötyä RF84:ssä.

Kalsitoniinigeeniin liittyvä peptidi (CGRP). Kyseessä on verisuonia laajentava peptidi, jonka pitoisuuksien on todettu olevan pienentyneet RF-potilailla. Sen käyttö ei ole yleistä, koska sen teho on kyseenalainen ja sillä on tehty hyvin vähän tutkimuksia.85.

Antiaggregaantti-/antikoagulanttihoito

Fibrinolyysissä ja verihiutaleiden aktivaatiossa havaittujen muutosten perusteella on kokeiltu erilaisia antiaggregaanttihoitoja (ASA:ta ja dipyridamolia), joista on saatu ristiriitaisia tuloksia86,87 , ja antikoagulantteja (kuten pienimolekyylinen hepariini), joista on saatu aikaan jonkin verran parannusta88. Vaikka niiden käytöstä ei tällä hetkellä ole olemassa virallisia suosituksia, verihiutaleiden muodostumista estävä hoito pienillä ASA-annoksilla on varsin yleistä. Tarvitaan lisää tutkimuksia, jotta näille potilaille voidaan suositella pitkäaikaista antikoagulaatiota.

Muut hoidot, kuten suonikohjujen hoidossa käytetty pentoksifylliini, ovat osoittaneet jonkin verran hyötyä tietyillä potilailla89. Fosfodiesteraasi III:n estäjä kilostatsoli sai aikaan rannevaltimon vasodilataation, mutta sillä ei ollut vaikutusta RF-oireisiin90.

Antioksidanttiterapia

Yhä useammat tutkimukset tukevat käsitystä, jonka mukaan oksidatiivinen stressi on osallisena RF:n patogeneesissä91,92, joten erilaisia antioksidanttiterapioita on testattu vaihtelevin tuloksin. Analyysissä, jossa verrattiin antioksidantti probukolia nifedipiiniin, molemmat hoidot vähensivät kohtausten tiheyttä ja voimakkuutta93 . Myöhemmässä kaksoissokkotutkimuksessa, jossa yhdistettiin useita antioksidanttisia hivenaineita (seleeni, karoteenit, C- ja E-vitamiinit ja metioniini), ei kuitenkaan havaittu mitään hyötyä94 , ja toisessa tutkimuksessa, jossa käytettiin askorbiinihappoa, ei myöskään havaittu vaikutusta verisuonten endoteeliin95. On arveltu, että nämä hoidot voivat olla hyödyllisempiä taudin varhaisemmissa vaiheissa. Vaikka näyttö ei tue niiden käyttöä, niiden mahdolliset hyödyt ja vähäiset haittavaikutukset saavat monet lääkärit suosittelemaan jonkin antioksidanttilääkityksen empiiristä käyttöä.20

Kirurgia

Sympatektomia voi olla aiheellinen potilaille, joilla on vaikea RF, joka kestää muita hoitoja. Kyseessä on kirurginen tekniikka, joka ei ole riskitön, vaikka se voidaankin suorittaa thorakoskopialla96. Suurin haittapuoli on, että se ei ole aina tehokasta pitkällä aikavälillä97. Viime vuosina kiinnostus digitaalista sympatektomiaa kohtaan on lisääntynyt98 , joka on vähemmän aggressiivinen ja josta on raportoitu hyviä tuloksia tietyissä potilasryhmissä99.

Akuutin digitaalisen iskemian hoito

Se on katsottava lääketieteelliseksi hätätilanteeksi, ja sairaalahoito on yleensä välttämätöntä. Yleisinä toimenpiteinä olisi suositeltava lepoa, riittävää huonelämpötilaa ja kivun hallintaa, tarvittaessa paikallispuudutusinfiltraation avulla. On myös tärkeää välttää infektioita antiseptisillä okklusiivisilla sidoksilla, antibioottihoidolla tai ilman antibioottihoitoa ja tarvittaessa kirurgisella puhdistuksella. Vasodilataattorihoidoksi valitaan yleensä suonensisäiset prostatasykliinit (iloprost 0,5-2ng/kg/min 1-3 päivän ajan). Vaikka, kuten aiemmin todettiin, tämä ei ole selvää, jotkut potilaat saattavat hyötyä antikoagulaatiosta natriumhepariinilla tai pienimolekyylisillä hepariineilla 24-72 tunnin ajan. Jos nämä toimenpiteet eivät tehoa, voidaan tapauksesta riippuen harkita kirurgista hoitoa proksimaalisella tai digitaalisella sympatektomialla55.

Yhteenvetona voidaan todeta, että RF:n hoitoon kuuluu aluksi asianmukainen arviointi mahdollisen taustalla olevan sidekudossairauden poissulkemiseksi, jonka hoito voi parantaa oireita. Yleisiä toimenpiteitä, kuten kylmältä suojaamista, olisi sovellettava kaikissa tapauksissa. Vasodilataattorihoidon lisäämistä olisi harkittava tapauksissa, jotka eivät parane näillä suosituksilla. Yleisimmin käytettyjä verisuonia laajentavia lääkkeitä ovat kalsiumantagonistit, erityisesti nifedipiini viiveellä vapautuvana valmisteena annoksina 30-60 mg/vrk tai amlodipiini annoksina 5-10 mg/vrk. Näitä annoksia voidaan suurentaa yksittäisen potilaan tarpeiden ja sietokyvyn mukaan. Vaikeissa tapauksissa, jotka eivät reagoi kalsiumantagonistien täysiin annoksiin, suositellaan 4-8 viikon välein annettavaa intermittoivaa hoitoa iv-protaasykliinillä (iloprost 0,5-2ng/kg/min 3-5 päivän ajan). Vaikka näyttöä ei ole riittävästi, verihiutaleiden estohoitoa matala-annoksisella ASA:lla suositellaan usein.