Înțelegerea permeabilității grefei de venă safenă

Vena safenă a fost conducta utilizată în primele serii de chirurgie coronariană și, cu excepția revascularizării arterei coronare descendente anterioare stângi, rămâne cea mai frecvent utilizată.1 Există mai multe motive pentru acest lucru. În primul rând, datorită diametrului său relativ mare și a caracteristicilor peretelui său, este ușor de utilizat din punct de vedere tehnic; în al doilea rând, este abundent și, prin urmare, poate fi utilizat pentru a realiza grefe multiple; în al treilea rând, este lung și poate ajunge la orice arteră coronariană; și în al patrulea rând, este ușor de recoltat. Cu toate acestea, durabilitatea și longevitatea sa nu sunt ideale. La un an după o intervenție chirurgicală coronariană, între 10% și 20% dintre grefele de venă safenă eșuează.2-4 Între 1 și 5 ani, încă 5% până la 10% eșuează, iar între 6 și 10 ani, încă 20% până la 25% eșuează.5 La 10 ani, doar aproximativ jumătate dintre grefele de venă safena sunt patente, iar dintre acestea, doar jumătate nu prezintă arterioscleroză angiografică.6

Articol vezi p 280

Eșecul grefei de venă safena în primul an de la operație se datorează erorilor tehnice, trombozei și hiperplaziei intimale. Toate grefele de venă safenă suferă leziuni endoteliale în timpul recoltării și al expunerii inițiale la presiunea arterială. Această leziune intimală duce la aderența plachetară care poate duce la tromboza grefei și la ocluzie acută. Aderența plachetară la suprafața intimă este, de asemenea, evenimentul inițial în dezvoltarea hiperplaziei intimale. După ce aderă la intimă, trombocitele eliberează proteine mitogene, stimulând migrarea celulelor musculare netede, ceea ce duce la proliferarea și hiperplazia intimă.7-11 După un an de la operație, arterioscleroza este responsabilă pentru eșecul ulterior al grefei de venă safenă.12,13 Trombii murali și hiperplazia intimă reprezintă stadiile timpurii ale arteriosclerozei grefei venoase.4,12 Cu timpul, lipidele se încorporează în aceste zone de hiperplazie intimă, rezultând o placă arteriosclerotică și, în cele din urmă, stenoza sau ocluzia grefei.8,13-15

Studiu

În numărul curent al revistei Circulation, Mehta și colegii au comparat eșecul grefei de venă safenă la 1 an (definit ca ≥75% stenoză angiografică sau ocluzie) și evenimentele clinice la 5 ani (compus din deces, infarct miocardic, sau revascularizare repetată) în rândul pacienților din cadrul studiului randomizat Project of Ex-Vivo Vein Graft Engineering via Transfection (PREVENT) IV care au primit grefe de venă safenă cu anastomoze distale unice sau multiple în timpul operației de bypass coronarian.16 Principalele constatări au fost (1) grefele de venă safenă cu anastomoze distale multiple au fost mai susceptibile de a eșua la 1 an și (2) rata evenimentelor clinice la 5 ani a fost mai mare la pacienții care au primit grefe de venă safenă cu anastomoze distale multiple. Autorii concluzionează că, ori de câte ori este posibil, grefele de venă safenă ar trebui să fie efectuate cu anastomoze distale unice.

Acest studiu are mai multe puncte forte. În primul rând, angiografia a fost efectuată în mod sistematic, independent de starea clinică. Majoritatea studiilor care compară permeabilitatea grefei de bypass coronarian sunt observaționale și oportuniste.2,17 Datele privind permeabilitatea grefei din aceste studii sunt obținute de la pacienții supuși angiografiei pentru indicații clinice, de obicei ischemie recurentă. Acest lucru va polariza ratele de permeabilitate a grefei mai mici. În al doilea rând, studiul a fost unul multicentric de mari dimensiuni, cu date privind grefa din >107 locații din SUA. Majoritatea rapoartelor privind permeabilitatea grefei sunt obținute din studii mici, cu un singur centru. În al treilea rând, un număr mare de pacienți au revenit pentru angiografie la 12-18 luni; și în al patrulea rând, o proporție mare de pacienți care erau programați pentru a fi supuși unei angiografii de urmărire au revenit de fapt pentru aceasta.

Constatările acestui studiu au sens chirurgical. Eșecul tehnic este o cauză cunoscută a eșecului timpuriu al grefei de bypass, iar grefele de venă safenă cu anastomoze distale multiple prezintă mai multe posibilități de neatenție tehnică. Fiecare anastomoză trebuie realizată perfect, iar lungimea și întinderea grefei de venă safenă între fiecare anastomoză distală trebuie să fie estimate corect pentru a preveni eșecul grefei. Obținerea corectă a acestei lungimi și a acestei poziții poate fi dificilă din cauza modificărilor în mărimea inimii și a lungimii grefei de venă safenă. În timpul operației cardiace cu pompa în stop cardiac, inima este flască și goală pentru construirea anastomozelor distale. De asemenea, vena este nepresurizată și contractată. După ce este deconectată de la bypassul cardiopulmonar, inima plină crește în dimensiuni, iar grefa de venă safenă presurizată crește în lungime. Aceste modificări trebuie luate în considerare pentru a preveni încovoierea (dacă grefa este prea lungă) sau aplatizarea (dacă grefa este prea scurtă) grefei de venă safenă. Deși obținerea unei lungimi corecte a grefei pentru grefele de venă safenă cu anastomoze unice este, de asemenea, critică, lungimea relativ mare a grefei între anastomozele aortice proximale și anastomozele coronariene distale permite o marjă de eroare mai mare în ceea ce privește lungimea înainte ca grefa să se îndoaie sau să se aplatizeze. Distanțele mai scurte dintre anastomozele distale în grefele de venă safenă cu anastomoze distale multiple determină o toleranță mult mai mică la erori de estimare a lungimii grefei.

De asemenea, este consecvent faptul că rata evenimentelor clinice de deces, infarct miocardic sau revascularizare repetată a fost mai mare la pacienții cu grefe de venă safenă cu anastomoze distale multiple. Eficacitatea operației de bypass coronarian este legată direct de permeabilitatea grefei.3 Deoarece eșecul grefei a fost mai mare în cazul grefelor de venă safenă cu anastomoze distale multiple, ar fi de așteptat ca rezultatele clinice să fie mai proaste la pacienții cu grefe de venă safenă cu anastomoze distale multiple.

Acest studiu are, de asemenea, mai multe puncte slabe. Deși rezultatele angiografice și clinice provin de la pacienții înrolați în studiul randomizat PREVENT IV, acest substudiu este observațional. Decizia privind utilizarea unei singure grefe de venă safenă pentru revascularizarea unei artere coronare sau a mai multor artere coronare a fost lăsată la discreția chirurgului. Pacienții nu au fost repartizați în mod aleatoriu pentru a primi grefe de venă safenă cu anastomoze distale unice sau multiple. O analiză multivariată limitată a fost utilizată pentru a lua în considerare diferențele dintre factorii pacienților care ar fi putut explica diferențele dintre cele 2 grupuri; cu toate acestea, mulți factori sunt dificil de ajustat, iar unii ar influența probabil decizia chirurgului cu privire la efectuarea de anastomoze distale unice sau multiple cu o singură grefă de venă safenă.

Două situații în care grefele de venă safenă unice sunt utilizate preferențial cu anastomoze distale multiple sunt atunci când există o venă safenă limitată și atunci când există ținte coronariene distale slabe. Vena safenă este adesea limitată și de calitate slabă la pacienții cu vene safene mari varicoase sau mici sclerozate. La acești pacienți, deși cea mai mare parte a venei lor nu este adecvată, este posibil să se găsească segmente care sunt utilizabile. În aceste situații, poate fi necesar să se efectueze anastomoze distale multiple cu cele mai bune segmente de venă safenă. Deși această venă este utilizabilă, adesea nu este ideală. Aceste vene mai puțin ideale sunt predispuse la eșecul grefei, iar această practică ar fi de așteptat să influențeze împotriva permeabilității grefelor de venă safenă cu anastomoze distale multiple.

În mod similar, atunci când arterele coronare sunt mici cu scurgere slabă, pentru a îmbunătăți permeabilitatea grefei, un chirurg va efectua în mod preferențial anastomoze distale multiple cu o singură grefă. Se crede că, prin secvențierea mai multor artere coronare mici cu scurgere slabă, fluxul sanguin al grefei de bypass poate fi maximizat, rezultând o grefă de bypass care are mai multe șanse decât grefele individuale să rămână deschisă. Acest lucru ar influența, de asemenea, împotriva grefelor de venă safenă cu anastomoze distale multiple, deoarece grefele de bypass la arterele coronare cu scurgere slabă au o permeabilitate mai scăzută.

Mehta și colegii au ajustat pentru vasul țintă și calitatea grefei în analiză și au raportat rezultate similare în cele 2 grupuri. Cu toate acestea, prejudecata chirurgicală de a utiliza grefe secvențiale atunci când conducta este limitată și țintele arterelor coronare sunt slabe este puțin probabil să fie complet ajustată și probabil că a contribuit la o parte din permeabilitatea mai scăzută observată în cazul grefelor de venă safenă cu anastomoze distale multiple. Rata mai mare a evenimentelor clinice la 5 ani se poate datora, de asemenea, în parte, caracteristicilor pacienților asociate cu prejudecata chirurgului pentru utilizarea grefelor cu anastomoze distale multiple.

Un factor important care influențează permeabilitatea grefei de bypass este artera coronariană țintă. Grefele de bypass efectuate către artera coronară descendentă anterioară stângă au cea mai bună permeabilitate; cele efectuate către diagonale, ramuri circumflexe și artera descendentă posterioară au o permeabilitate intermediară; iar cele efectuate către artera coronară principală dreaptă au cea mai proastă permeabilitate.17,18 Mehta și colegii nu menționează ajustarea permeabilității grefei în funcție de vasul țintă grefat. Acest lucru se poate datora dificultății de adjudecare a grefelor cu anastomoze distale multiple. Alte caracteristici importante ale pacienților și factori importanți care nu au fost ajustați în analiza eșecului grefei lor includ sexul, diabetul zaharat, vârsta pacientului, chirurgul și instituția. S-a demonstrat că femeile, pacienții cu diabet și pacienții mai tineri au o permeabilitate mai scăzută a grefei de bypass2, iar prejudecata individuală a chirurgului sau a instituției în favoarea grefei venoase safene unice sau secvențiale poate să fi contribuit la rezultatele lor.

În evaluarea permeabilității grefelor venoase safene cu anastomoze distale multiple, este important să se ia în considerare tehnica de grefare secvențială. Se crede că cele mai bune permeabilități ale grefelor secvențiale se obțin prin plasarea ultimei anastomoze distale a grefei secvențiale la artera coronară cu cel mai mare scurgere. Arterele coronare mai mici cu scurgere slabă sunt anastomozate la grefă mai proximal. Această tehnică asigură cea mai mare cantitate de flux sanguin în toată grefa, crescând astfel probabilitatea ca întreaga grefă să rămână deschisă. Această metodă este în contrast cu cea în care arterele coronare mici cu scurgere slabă sunt anastomozate la capătul distal al grefei secvențiale. Cu această tehnică, fluxul sanguin distal va fi scăzut, crescând probabilitatea de eșec al grefei. În acest studiu, nu se ia în considerare modul în care aceste tehnici diferite afectează permeabilitatea grefelor de venă safenă cu anastomoze distale multiple. Prin urmare, ar fi interesant, dacă datele le-ar permite autorilor să facă acest lucru, să efectueze o analiză ierarhică cu modele mixte care să înceapă cu anastomozele distale individuale (vasul coronarian, poziția anastomozei în secvență – începând cu capătul terminal și mergând înapoi de-a lungul conductei – calitatea vasului coronarian la anastomoză și gradul de stenoză la angiografia de 1 an). Următorul nivel în ierarhie ar fi fiecare conductă (distală unică sau multiplă), apoi pacientul, apoi chirurgul/instituția. Această strategie analitică ar evita penalizarea unei întregi grefe secvențiale pentru stenoza, să zicem, a primului și celui mai mic vas din secvență și ar adăuga informații importante la înțelegerea noastră privind permeabilitatea grefelor secvențiale.

Inferențe clinice

Acest studiu al lui Mehta și al colegilor, împreună cu publicațiile anterioare ale studiului PREVENT IV, reprezintă o reamintire sobră a călcâiului lui Ahile al grefelor de venă safena – rata lor de permeabilitate mai puțin decât ideală. În studiul de față, ni se reamintește necesitatea de a face operații de bypass coronarian perfecte din punct de vedere tehnic. Indiferent dacă grefele de venă safenă sunt efectuate cu anastomoze distale unice sau multiple, acestea trebuie să fie realizate perfect din punct de vedere tehnic, având grijă ca anastomozele, lungimile grefelor și așezările să fie corecte.

În plus, în ciuda faptului că PREVENT IV este un studiu contemporan, cu tehnici chirurgicale și medicamente moderne, eșecul grefelor de venă safenă este printre cele mai mari raportate vreodată, cu un eșec la 1 an de 40% până la 50%. Acest lucru este alarmant și sugerează că, pe lângă excelența tehnică în grefa de bypass, trebuie făcute progrese suplimentare în prevenirea atât a leziunilor intimale în timpul recoltării venei și a expunerii la presiunea arterială, cât și a aderenței plachetare și a influenței sale rezultate asupra dezvoltării hiperplaziei intimale și a arteriosclerozei.

Aceste constatări subliniază, de asemenea, utilizarea excesivă a grefelor de venă safenă și subutilizarea grefelor arteriale în chirurgia coronariană în Statele Unite. Grefele de arteră toracică internă au fost utilizate la numai 92% dintre pacienții din acest studiu și la numai 90% dintre cei supuși grefelor de venă safenă cu anastomoze distale multiple. Acest lucru se întâmplă în ciuda beneficiilor clinice raportate ale grefelor unice și bilaterale de arteră toracică internă,19-21 ca urmare a permeabilității superioare a acestora în comparație cu grefele de venă safenă.2,22 În Statele Unite, 95% dintre pacienții supuși unei intervenții chirurgicale coronariene primare primesc grefe unice de arteră toracică internă și doar 4% primesc grefe bilaterale de arteră toracică internă (baza de date a Societății Chirurgilor Toracici). Pentru a îmbunătăți și mai mult rezultatele chirurgiei coronariene, ar trebui să se efectueze mai multe grefe arteriale.

Disponibilități

Nimic.

Notele de subsol

.